Aandoeningen rotator cuff

Klachten en oorzaken

In het gebied tussen het acromion (dak van het schouderblad) en de kop van de bovenarm functioneren de rotator-cuff-spieren met hun pezen. Deze kunnen door inklemming tussen beide genoemde benige structuren geïrriteerd raken met als gevolg een degeneratie van de pezen (de z.g. tendinose). De oorzaak van de tendinose ligt buiten de pezen.
De pezen kunnen ook door overbelasting geirriteerd raken (te vergelijken met bijvoorbeeld de achillespeesontsteking na overbelasting); in dit geval ligt de oorzaak in de pees zelf.

Een afbeelding van de rechter schouder met geheven arm, waarbij de kop onder het acromion glijdt; de paarse structuur is de bursa (slijmbeurs).

In beide gevallen kunnen ook ontstekingsreacties ontstaan in de slijmbeurs(bursa) tussen acromion en kop van de bovenarm (slijmbeurs ontsteking, de z.g. bursitis); soms ontstaat er door de degeneratie in de pezen kalkvorming, we spreken dan van tendinitis calcarea; het kalk zit altijd in de pezen; de pees wordt daardoor ook dikker en geeft ook om die reden nog extra inklemming. Soms barst zo’n kalk ophoping open en het kalk komt dan in de slijmbeurs, waardoor vrij acute hevige pijn kan ontstaan.

Een rontgenfoto van de linker schouder met een grote kalkprop in het verloop van de supraspinatus pees.

De pees van de supraspinatus spier is meestal als eerste en enige aangedaan, omdat deze bij de meeste bewegingen ingeklemd kan raken tussen acromion en schouderkop. In sommige gevallen, vooral bij ouderen, kan er door een langdurige degeneratie een scheur in de pezen ontstaan, de rotator-cuff-ruptuur.

Een arthroscopisch beeld van een grote scheur in de rotator cuff pezen, waardoor er een open ruimte van het gewricht naar de daarboven (subacromiale) ruimte ontstaat.

In alle gevallen waarbij we spreken van inklemming van een pees wordt ook wel de engelse term impingement gebruikt. Er kan sprake zijn van een primair of secundair impingement.

Primaire impingement (inklemming)

Primaire impingement betekent dat er een direkte, meestal mechanische oorzaak is van de inklemming van de pezen. Er ontstaat door bijvoorbeeld overbelasting van de rotator cuff spieren een irritatie van deze pezen in de relatief nauwe ruimte tussen acromion en humeruskop ; vooral tijdens het heffen van de arm tussen 70° en 120° treedt er inklemming op en als gevolg daarvan beschadiging van met name de supraspinatuspees. Om deze reden, de overbelasting van de pezen treedt deze afwijking meestal pas op na het 35e-40e levensjaar, zelden op jongere leeftijd en dan ook alleen bij diegenen die al vroeg de schouder fors overbelasten (topsport). Door deze inklemming ontstaat er vaak een verbening aan de voorzijde van het acromion, goed te zien op de outlet view.

Een afbeelding van het acromion (normaal).

Een acromion met een verbening in het ligament (pijl).

Secundaire impingement

Deze vorm komt veel vaker voor bij de jongere patient met name bij degene die veel aan schoudersporten doet. Er zijn verschillende oorzaken voor deze inklemming mogelijk, welke alle het fenomeen veroorzaken dat de kop relatief naar voren en boven verplaatst wordt ten opzichte van het glenoid. Daardoor schuift tijdens het heffen van de arm de schouderkop voor het grootste deel onder het ligamentum coraco-acromiale, het bandje tussen acromion en coracoid. Aangezien de ruimte hier kleiner is, ontstaan klachten van inklemming. De volgende aandoeningen kunnen deze klachten veroorzaken:

• Bij een geringe instabiliteit, of door een overmatige rek van het kapsel aan de voorkant bij overbelasting of door een afscheuring van het labrum van de rand van de kom(glenoid) kan de kop naar voren verschuiven (transleren). Deze versterkte translatie zal nog eerder ontstaan bij een hyperlaxiteit (te ruim kapsel) van de schouder.
• Bij eenzijdige overbelasting van de cuff kan er eveneens een relatief te sterke verplaatsing van de kop naar voren ontstaan. Bij werpen of vergelijkbare sporten worden de spieren die de arm naar binnen draaien (endorotatoren) sterker dan de spieren die de arm naar buiten draaien (exorotatoren). Vaak ontstaat er als gevolg hiervan een te strak kapsel aan de achterkant van het gewricht, zich uitend in een endorotatiebeperking. Deze aandoening geeft eveneens aanleiding tot verplaatsing van de kop naar voren, waardoor tijdens het heffen van de arm inklemming ontstaat.
• Een vorm van impingement die tot letsels aanleiding kan geven is de schouder die extreme rotatiebewegingen maakt: door een extreme toegenomen exorotatie botst de supraspinatus pees tegen de achterbovenzijde van het glenoid, waardoor partiele scheuren in de supraspinatus pees kunnen ontstaan, ofwel een avulsie van het posterosuperieure labrum: het z.g. posterosuperieure impingement syndroom (PSI).
• Verder kan bij de laatste fase van het werpen (follow-through) de bovenkant van de subscapularis pees tegen het glenoid en bovenste deel van het labrum botsen en schade aan 1 van deze of beide structuren veroorzaken: het antero-superieure impingement syndroom (ASI).
• Tenslotte kunnen standsafwijkingen van de scapula (schouderblad) eveneens inklemmingsklachten veroorzaken. Bij bijvoorbeeld een versterkte thoracale kyfose door de ziekte van Scheuermann of een insufficiënte houding op basis van hyperlaxiteit zal de scapula nogal naar voren gericht staan. Als de arm in deze stand eleveert, treedt er eveneens een secundaire inklemming van de cuff op.

Rotator cuff rupturen

Door chronische inklemming kunnen scheuren aan de cuff pezen ontstaan. Vaak ontstaat er geleidelijk degeneratie van de pees en vormt een klein incident, b.v. een val of een ruk aan de arm een complete ruptuur, waarbij de pees van het bot afscheurt. Als de pees volledig afscheurt spreken we van een totale ruptuur van 1 pees, meestal begint het proces echter met een partiele afscheuring, een z.g. partiele ruptuur. In de meeste gevallen is de supraspinatus pees aangedaan, in volgorde van frequentie treedt er, bij voortgang van het proces, ook een afscheuring van de infraspinatus en subscapularis pees op. De subscapularis pees kan ook als enige afscheuren: dit treedt vaak op na een trauma,waarbij de arm plotseling met kracht naar buiten wordt gedraaid (exorotatie), vergelijkbaar met een luxatie. Dit treedt meestal op bij oudere patiënten.

Een arthoscopisch beeld van een partiele scheur van de supraspinatus (ss).

Een beeld van een volledige scheur van de supraspinatus (ss) met tevens een ruptuur van de bicepspees (b); h is de humerus kop.

Meestal treedt de scheur eerst op aan de onderkant van de pees (partiele articulaire scheur, PASTA lesie)), soms begint de scheur aan de bovenkant, tussen acromion en supraspinatus pees (bursale zijde) . In de video is onderin  de scheur aan de bursale zijde te zien, bovenin de video het acromion, dat is beschadigd.

Bij progressie van de degeneratie van de pees, scheurt deze van de kop af. Op de video is de scheur vanuit het schoudergewricht te zien; er is een scheur in de supraspinatus pees te zien, waardoor je naar de ruimte buiten het gewricht kijkt.

Tendinitis calcarea (kalk in de cuff pezen)

Door chronische inklemming ontstaat bij sommige mensen kalk in de pees; de precieze oorzaak is niet bekend. Verminderde zuurstofvoorziening in combinatie met een matige bloedvoorziening van de pezen van de rotator cuff spelen een rol. De kalkprop op zich geeft geen aanleiding tot pijn, als de kalkafzetting groot wordt, kan dit tot mechanische inklemming onder het acromion aanleiding geven.
In de meeste gevallen verdwijnt de kalkprop in de loop van de tijd vanzelf. Jaren later kan er op de röntgenfoto een kleine resthoeveelheid kalk worden waargenomen, zonder dat dit klachten heeft gegeven; bij goed doorvragen geeft de patient wel aan in het verleden een periode van schouderpijn te hebben doorgemaakt.

Bicepspeestendinitis (ontsteking van de bicepspees)

Bicepspeestendinitis treedt meestal op in combinatie met een irritatie van de rotator cuff. Zelden komt deze aandoening geïsoleerd voor, dit is dan na overbelasting van de biceps spier, bij bijvoorbeeld werpsporten. In extreme gevallen leidt de overbelasting tot een afscheuring van de lange bicepspees.

Een afbeelding van de bovenarm met een afgescheurde biceps pees, waardoor de spierbuik naar beneden verplaatst.

Diagnostiek

De klachten ontstaan vaak geleidelijk, meestal toenemend bij schouderbewegingen boven het hoofd. Er is al vrij snel nachtelijke pijn bij het slapen op de aangedane zijde.

Bij klachten van inklemming, primair of secundair wordt vage pijn aangegeven onder het acromion, vaak uitstralend naar de bovenarm.

De aktieve beweeglijkheid is vaak wat beperkt; heel typisch voor de supra spinatus irritatie is de pijnlijke boog, dwz, bij het heffen van de arm wordt vanaf ong. 70° tot 120° pijn aangegeven.

Bij een langer bestaande inklemming door een irritatie van de supraspinatus kan er atrofie van de supraspinatus en soms infraspinatus ontstaan. De atrofie ( dunner worden) van deze spieren is zichtbaar op het schouderblad, dat daardoor wat vlakker wordt.

Als na een chronische irritatie de pees van de schouderkop afscheurt (een cuffruptuur ) is de kracht van de spier die bij die pees hoort (meestal de supraspinatus) minder; direkt na het afscheuren is de funktie mmestal ook minder maar na enige tijd kan de patient de arm weer heffen: de andere cuff spieren nemen de funktie over, alleen de kracht blijft wel minder. Dit maakt de beslissing om direkt een afgescheurde pees terug te hechten wel moeilijker. Meestal wordt er bij diegenen, die de schouder kracht erg nodig hebben voor beroep of sport (dat kan een jonge bouwvakker maar ook een oudere golfer zijn) zo snel mogelijk geopereerd. In de andere gevallen wordt afgewacht wat er uiteindelijk, na fysiotherapie, aan funktie overblijft, voordat tot operatie wordt besloten.

Als naast de supraspinatus ook de infraspinatus afscheurt wordt de funktie al een stuk minder en als ook de subscapularis afscheurt kan de patient de arm vaak niet meer heffen, de z.g. pseudoparalyse, alsof de arm verlamd is.

Bij de secundaire inklemming (meestal sporters) is een hulpmiddel om een eenzijdige overbelasting van de spieren die direkt rondom de schouder liggen ( de rotator cuff spieren) te onderzoeken een z.g. isokinetische meting van de kracht van de endorotatoren (spieren die de arm naar binnen draaien) en de exorotatoren (spieren die de arm naar buiten draaien) en dan vooral van de verhouding tussen deze twee spiergroepen, en die te vergelijken met de andere, gezonde, schouder. Een verstoorde spierbalans kan op die manier aan het licht worden gebracht, waarna specifieke training de klachten kan doen verminderen.

Aanvullende diagnostiek

Een gewone röntgenfoto kan zinvol zijn om te zien of er zich bij een chronische irritatie kalk gevormd heeft in de pezen van de rotator cuff. Bij verdenking op een irritatie van de cuffpezen kan een echogram zinvol zijn: dit kan vocht in de pezen aantonen. Bij een gedeeltelijke of volledige scheur van de cuff (meestal de supraspinatus spier) kan een echogram deze scheur aantonen. Een arthrogram (contrastfoto) kan een volledige scheur aantonen evenals een gedeeltelijke scheur aan de onderzijde van de cuff. De mooiste methode om de kwaliteit van de rotator cuff spieren alswel de scheuren in de pezen, die bij deze spieren horen, te beoordelen is een MRI (magneetvelden scan) met contrast in het gewricht.

Afbeelding van een MRI met contrast (wit); links bij de pijl een normale aanhechting van de supraspinatus pees.

 Bij de rode pijl de plaats waar de pees (blauwe pijl) is afgescheurd.

Een andere betrouwbare methode om een partiële (gedeeltelijke) scheur aan zowel boven- als onderzijde aan te tonen is een kijkoperatie (arthroscopie). Daarbij kan de uitbreiding van een volledige scheur ook met de arthroscoop het beste worden aangetoond. Tegenwoordig kan de scheur dan ook direkt arthroscopisch worden hersteld.

Conservatieve behandeling

Bij pijn door een inklemming is het zinvol om eerst pijnstillers te geven; daarnaast is oefenen belangrijk; meestal gebeurt dit onder leiding van de fysiotherapeut, maar de meeste oefeningen kan de patient zelf doen: het gaat dan om passieve oefeningen: de arm moet worden bewogen zonder dat de cuff spieren zelf aktief aangespannen worden. De meest zinvolle oefening is een stok of bezemsteel in beide handen nemen; de gezonde arm beweegt de stok voor het lichaam heen en weer, terwijl de arm met de aangedane schouder alleen maar de stok vast houdt, waardoor de schouder aan die kant passief wordt bewogen. Een andere oefening is een touw over een deur heen slaan; de gezonde en zieke hand houden beide einden van het touw vast. De gezonde hand trekt het ene eind van het touw naar beneden terwijl de zieke kant het touw vasthoudt en daardoor passief naar boven wordt bewogen; vervolgens laat de patient de zieke arm zakken en vervolgens trekt de gezonde arm het touw weer naar beneden.
Als pijnstillers en passieve oefeningen niet meer helpen kan het zinvol zijn, bij hevige pijn om een injectie in de slijmbeurs te geven . Deze injectie bevat meestal een pijnstiller en een ontstekingsremmer (corticosteroid). Deze injecties kunnen tot maximaal drie keer gegeven worden; meer injecties met corticosteroiden kunnen een slecht effect op de pezen hebben, waardoor deze eerder scheuren.

De plaats waar de injectie (bij voorkeur van achteren uit) wordt gegeven.

Als deze injecties ook niet helpen, dan is het zinvol om te onderzoeken of misschien niet toch de pezen zijn gescheurd. Verder onderzoek met een echo of MRI is dan zinvol; als de pezen intakt zijn en de pijn blijft bestaan, dan heeft het soms zin om meer ruimte te maken voor de pezen door een stukje van de onderkant van het acromion af te halen, de zg acromion resectie of acromion plastiek. Als de pezen zijn gescheurd wordt in het algemeen het volgende beleid aangehouden:

• Bij patiënten jonger dan 60 jaar wordt aangeraden de cuff scheur te hechten.
• Patiënten ouder dan 60 jaar die de betreffende schouder nodig hebben voor werk, hobby of sport wordt ernstig overwogen de scheur te hechten.
• Bij oudere patiënten met voldoende schouderfunktie en afwezigheid van pijn wordt afgezien van het hechten van de scheur.

Als de patient veel last heeft van een tendinitis calcarea ( kalk in de cuff pezen) wordt dat wel behandeld met aanprikken van het kalk met behulp van rontgendoorlichting of echo(z.g. barbotage).

Een naaldpunt in de kalkprop onder rontgendoorlichting.

De arts prikt, terwijl hij/zij het kalk lokaliseert met behulp van doorlichting of een echo, de kalkprop vele malen aan, zodat het kalk vanuit de pees naar de slijmbeurs kan verdwijnen, vanwaar het verder door het lichaam wordt afgevoerd. De periode, dat het kalk zich in de slijmbeurs bevindt is erg pijnlijk (gem. 2-4 dagen). Goede pijnstilling is nodig. Meestal is 1 behandeling voldoende.
Een alternatieve behandeling is het lostrillen met een niersteenvergruizer. Deze behandeling wordt steeds minder uitgevoerd, vnl omdat deze niet effektiever en zeker niet minder pijnlijk is als de barbotage. Voor de operatieve verwijdering: zie hieronder.

Operatieve behandeling

Operatieve behandeling van inklemming

Als de chirurg heeft besloten U te opereren in verband met inklemming van de pezen, wordt een operatie verricht, waarbij een deel van het bot aan de onderkant van het acromion wordt verwijderd en het ligament coraco-acromiale wordt losgemaakt.

Links een arthroscopisch beeld, waarbij een frees bot verwijdert van de onderkant van het acromion; rechts een schematische beeld van de arthroscoop en de frees.

Daardoor ontstaat er meer ruimte voor de supraspinatus pees, de pees, die het meest frequent is aangedaan door de inklemming. Deze ingreep wordt wel subacromiale decompressie genoemd, andere namen zijn: acromionplastiek, acromionresectie vlgs Neer. Deze operatie wordt tegenwoordig bijna altijd arthroscopisch uitgevoerd. Bij deze ingreep wordt eerst in het gewricht gekeken, of daar geen afwijkingen zijn te vinden. Vervolgens wordt in de ruimte boven de pezen gekeken (de subacromiale ruimte, waar zich de slijmbeurs bevindt). Daar kan de onderkant van het acromion worden gezien en vervolgens met hulpmiddelen, b.v. de shaver worden afgevlakt.

De ingreep wordt meestal in dagbehandeling verricht.

Na de operatie krijgt de patient een mitella en na 1 dag kan (als er niet tegelijkertijd een herstel van gescheurde pezen heeft plaatgevonden) met slingeroefeningen (koffiemalen) worden begonnen. Na 1 week kan er aktief worden geoefend.

Als er sprake is van veel kalk in de pezen en er wordt besloten om dit operatief te behandelen of als het aanprikken (de z.g. barbotage) niet geholpen heeft, dan kan dit ook arthroscopisch worden verwijderd. Kijkend in de subacromiale ruimte, wordt het kalk aangeprikt, eventueel wordt met een z.g. shaver de kalkprop geopend en het kalk weggezogen.

Operatieve behandeling van scheuren van de cuff pezen

Scheuren van de pezen van de rotator cuff komen nogal eens voor en geven niet altijd zoveel last, dat deze hersteld moeten worden.

Als de pijn echter niet reageert op conservatieve behandeling of als er onvoldoende kracht is bij het bewegen van de schouder, kan de orthopeed besluiten om een gescheurde cuff pees te hechten en weer aan de schouderkop vast te zetten.

Tidens deze operatie, die steeds vaker arthroscopisch kan worden uitgevoerd, wordt eerst in het gewricht gekeken. Dan kan het gewricht worden geïnspecteerd. Vervolgens wordt met de arthroscoop tussen het acromion en de cuff pezen in de subacromiale ruimte gekeken in hoeverre de scheur is uitgebreid. Afhankelijk van het type scheur wordt deze alleen met hechtingen weer gesloten of worden de afgescheurde pezen aan het bot van de humerus kop bevestigd met ankertjes en hechtingen.

Een schematische afbeelding van een herstel van de scheur met een twee rijen hecht techniek (double row).

Een arthroscopisch beeld.

Als de pees niet kan worden teruggehecht en er is een slechte funktie van de schouder dan worden soms spieren in de buurt omgeleid naar de schouder kop om een deel van de funktie over te nemen: hiervoor worden de latissimus dorsi, teres major en pectoralis major gebruikt.

De latissimus dorsi spier, die gebruikt wordt om de cuff spieren te vervangen, bij een grote cuff scheur.

In gevallen waar de chronische scheur van de pezen geleid heeft tot artrose kan bij de oudere patient een z.g. omgekeerde prothese worden geplaatst (zie Prothesen).