Artrose / prothesen

Slijtage (artrose) van het acromio-claviculaire gewricht komt frequent voor (zie fig 1a en 1b).

fig 1a: een röntgenfoto van een vooraanzicht van slijtage van het A-C gewricht.

fig 1b: een röntgenfoto van een bovenaanzicht van slijtage van het A-C gewricht.

Een geringe distorsie kan dit bevorderen: bij een val op de schouder wordt het A-C gewricht fors belast ,waarbij kraakbeenschade kan ontstaan; vaker komt het voor zonder duidelijk trauma: dit gewricht wordt ook in het gewone dagelijkse leven ruim belast. Bij het heffen is er in dit kleine gewricht zowel een schuif als draai beweging, waardoor het kraakbeen zwaar wordt belast: dit leidt ertoe, dat bij de helft van de mensen van 60 jaar dit gewricht is versleten; gelukkig geeft dit slechts in een klein deel van de gevallen aanleiding tot klachten, welke vooral bestaan uit pijn bij het laatste deel van het heffen van de arm naar boven. De klachten worden vanzelf minder en zelden is behandeling nodig.
Slijtage van het sterno-claviculaire gewricht (tussen sleutelbeen en borstbeen) komt veel minder vaak voor (zie fig 2a en 2b).

fig 2a: zwelling van het linker gewricht tussen sleutelbeen en borstbeen.

fig 2b: een CT scan coupe van een S-C gewricht met slijtage: de cysten (kleine holten) en extra botvorming (osteofyten) zijn zichtbaar

Het gewricht kan gezwollen raken, waardoor soms bij patiënten het idee ontstaat, dat het sleutelbeen uit de kom is geschoten. De klachten hebben meestal een goedaardig beloop. Een operatieve behandeling geeft niet zulke resultaten als het verwijderen van het andere uiteinde van het sleutelbeen.

Slijtage van het glenohumerale gewricht (zie fig 3a en 3b) komt niet zovaak voor als bij de heup of de knie.

fig 3a: een röntgenfoto van een normaal glenohumeraal gewricht

fig 3b: een röntgenfoto van slijtage van dit gewricht: aan de onderkant van kop is duidelijk extra botvorming zichtbaar, een z.g. osteofyt, daarnaast is het gewricht sterk vernauwd.

Dit heeft onder andere te maken met het feit, dat het glenohumerale gewricht niet zo zwaar wordt belast als de heup of knie.
De slijtage kan optreden zonder duidelijke oorzaak, de z.g. primaire artrose.
Daarnaast treedt de artrose van dit gewricht op als eind gevolg van reumatoide arthritis, waarbij door de ontstekingen van het slijmvlies uiteindelijk het kraakbeen wordt verwoest.
Verder wordt artrose gezien na frakturen van het gewrichtsvlak (zie fig 4), na avasculaire necrose (afsterving van de schouderkop doordat de bloedvoorziening wordt onderbroken; zie fig 5a en 5b) en na vroegere operaties, b.v. wanneer het gewrichtskapsel vanwege instabiliteit te strak is vastgezet.

fig 4: een forse artrose na een vroeger operatief behandelde humeruskop fraktuur

fig 5: een voorbeeld van avasculaire necrose, waarbij op de röntgenfoto (a) en de MRI (b) te zien is dat de kop voor een deel is afgestorven en ook is ingezakt.

Diagnostiek

De patient klaagt over pijn bij het bewegen van de schouder; langzamerhand wordt de funktie wat minder, maar dat valt niet altijd op, omdat het gewricht tussen schouderblad en borstkas (thoraco-scapulaire gewricht) deze funktie overneemt.
Veel mensen komen pas laat met deze klachten bij de arts, omdat het lang niet altijd veel hinder geeft vergeleken b.v met de heup of knie, waarbij elke stap pijnlijk kan zijn.
Bij het onderzoek valt op, dat het glenohumerale gewricht niet of nauwelijks beweegt: dit moet overigens niet worden verward met een frozen shoulder.
Rontgen onderzoek laat zien dat het gewricht is vernauwd, met botaangroei onderaan de kop en kom (z.g. osteofyten).

Behandeling

Slijtage van het acromioclaviculaire gewricht: Als de klachten hinderlijk worden is een injectie met een lokale verdoving en een corticosteroid vaak effektief. Als dit niet helpt kan een kleine operatie, waarbij een klein deel van het uiteinde van het sleutelbeen worden verwijderd, soelaas bieden. Deze ingreep kan ook arthroscopisch worden verricht. Deze operatie, open of arthroscopisch, leidt bijna altijd tot voldoende pijn vermindering (zie fig 6).

fig 6: een röntgenfoto van een A-C gewricht na de resectie van het buitenste (laterale) deel van de clavicula

De artrose van het glenohumerale gewricht reageert vaak goed op conservatieve behandeling: voorzichtige passieve en aktieve oefentherapie heeft zeker zin bij deze artrose.
Als dat niet helpt komt patient in aanmerking voor een operatie.
Vroeger werd het gewricht nog wel eens vastgezet (een z.g. artrodese). Deze operatie wordt echter voor deze indicatie (artrose) niet meer verricht.
Bij een patient met veel pijn en hinderlijke funktiebeperking wordt tegenwoordig een prothese geplaatst. Dit kunstgewricht bestaat uit een steel met een kopje , welke in de bovenarm wordt geplaatst en een plastic kommetje, dat in het schouderblad wordt ingebracht; dit is de z.g. totale prothese (zie fig 7a, 7b en 7c).

Fig. 7: een voorbeeld van een schouderprothese met steel en kop van metaal (a: humerus deel) alswel een kommetje (b: glenoid deel, van plastic), met daarnaast (c) een röntgenfoto van een geplaatste prothese.

Het is niet altijd mogelijk om een kommetje te plaatsen: we spreken dan van een halve of hemi prothese (zie fig 8).

fig 8: een voorbeeld van een gerichtsvervanging waarbij alleen het versleten deel van de kop wordt vervangen, een z.g. hemiprothese; de foto is direkt postoperatief genomen: de huidnietjes en de wonddrain zijn nog zichtbaar

Als beide delen van het gewricht, de kop en de kom zijn aangetast door de artrose, dan heeft het plaatsen van een totale prothese de voorkeur; als het kommetje niet is aangetast, bij b.v. de avasculaire necrose, of als er onvoldoende bot in het kommetje aanwezig is (bij zeer ernstige artrose kan een deel van het kommetje wegslijten), dan wordt een hemi prothese gebruikt. Sinds de introductie van meerdere typen schouder prothesen wordt deze totale prothese de standaard prothese genoemd.
Vereiste voor het plaatsen van deze standaard prothese is het voldoende funktioneren van de rotator cuff spieren rondom het gewricht. Als deze ernstig zijn aangetast, dan wordt een z.g. omgekeerde prothese (ook wel “reverse” prothese genoemd) gebruikt, d.w.z. er wordt een ronde kop in het kommetje geplaatst en een steel met een kommetje in de bovenarm (zie fig 9).

Fig. 9: een voorbeeld van een z.g.omgekeerde prothese en een röntgenfoto van de omgekeerde prothese bij een patient.

Deze prothese wordt gebruikt bij ernstige artrose met afwezige cuff (de cuff scheur arthropathie), bij revisies van een gefaalde standaard prothese en soms bij frakturen van de humeruskop, waarbij de 2 delen, waar de cuff pezen aanhechten, zijn afgebroken (de 4 fragment frakturen).

Sinds enkele jaren worden ook prothesen gebruikt, die alleen het oppervlakkige deel van de kop vervangen, de z.g. “surface replacement” prothesen (zie fig 10).

fig 10: een röntgenfoto van de surface replacement, waarbij een halve bol op de schouderkop wordt geplaatst

Het voordeel is dat er weinig bot wordt opgeofferd en latere vervanging naar een standaard prothese goed mogelijk is.

Voor frakturen zijn er tegenwoordig speciale prothesen, waarbij in het deel van de prothese vlak onder de kop minder metaal aanwezig is, waardoor er een grotere kans is, dat er bot ingroeit, zodat ook de 2 onderdelen waar de cuff spieren aanhechten, de tubercula, een grotere kans hebben aan te groeien.

Nabehandeling

Bij standaard prothesen met een intakte cuff is het nodig 1 van de cuff spieren los te maken om de prothese te plaatsen. Het is dan belangrijk om in de postoperatieve fase gedurende 6 weken de schouder niet aktief te bewegen, maar wel de schouder in een deel van het traject passief te bewegen, dwz een ander beweegt de schouder, de patient spant zelf de cuff spieren niet aan (zie fig 11a en 11b).

Fig. 11a

Fig. 11b

Fig: 11a + 11b: een voorbeeld van de funktie van de schouders van een patiente bij wie beide schouders zijn vervangen: bij een intakte rotator cuff kan een bijna normale schouderfunktie worden bereikt.

Bij een omgekeerde prothese wordt de funktie bepaald door aktiviteit van de deltoideus spier; oefeningen kunnen veel sneller gestart worden, omdat er geen spieren worden losgemaakt bij het inbrengen van de prothese (zie fig 12a en 12b).

Fig. 12a

Fig. 12b

Fig: 12a + 12b: de funktie van de schouder na een omgekeerde (“reverse”) prothese.

< Vorige