Schouderinstabiliteit

Klachten en ongevalsmechanisme

Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen de begrippen laxiteit en instabiliteit. Van laxiteit spreken wij als er een ruime beweeglijkheid van het schoudergewricht wordt gevonden zonder symptomen; meestal is dit dubbelzijdig. Van instabiliteit spreken we als er een ruime of abnormale beweeglijkheid in het schoudergewricht is met daarbij symptomen van pijn en/of onzekerheid. Meestal is dit enkelzijdig.

Instabiliteit naar voren (anterieure instabiliteit)

De schouder kan de eerste keer uit de kom raken door een direkt inwerkende kracht: iemand valt op de schouder en de kop wordt uit de kom geduwd of iemand anders valt op de schouder waarbij de kop uit de kom schiet. Het kan ook gebeuren door een indirekt werkende kracht : iemand valt op de uitgestrekte arm, vooral als deze naar achteren wijst, of iemand wil een bal gooien en een ander trekt aan de onderarm, waardoor de arm aan de voorkant uit het gewricht schiet (een ventrale luxatie van het glenohumerale gewricht, zie fig 1a en 1b).

fig 1a: rontgenfoto met een luxatie van de kop uit de kom

fig 1b: een foto nadat de kop is gereponeerd

Meerdere letsels kunnen ontstaan door deze luxatie: meestal scheurt de bindweefsel rand (labrum) los van de voorzijde van het kommetje (glenoid; zie fig 2), soms ontstaat er ook een scheur of overrekking van het kapsel aan de voorzijde van het gewricht.

fig 2: aan de voorzijde is het labrum (paars) van de glenoid rand (rood) afgescheurd

Daarnaast kan er schade aan het bot onstaan: het kommetje kan aan de voorkant beschadigd raken, verder kan er een deuk in de schouder kop ontstaan (z.g. Hill-Sachs lesie), doordat de kop op de voorkant van het kommetje staat tijdens de luxatie. Meestal moet de schouder die voor het eerst uit de kom schiet door een ander worden teruggezet; dit is pijnlijk en daarvoor wordt plaatselijke of algehele verdoving gebruikt. Bij mensen met een ruim kapsel (hyperlaxiteit) schiet de schouder vaak van zelf terug.

Door de schade aan met name aan het kapsel en labrum, ontstaat er teveel ruimte aan de voorkant van het gewricht, waardoor er ook sneller een volgende luxatie kan ontstaan (een recidief luxatie).

Verreweg de meeste luxaties komen aan de voorkant van het gewricht voor (85%). Naast luxaties treden ook subluxaties op, welke omschreven kunnen worden als abnormale verplaatsingen van de kop ten opzichte van de kom zonder dat de kop volledig buiten de rand van het glenoid terecht komt. Bij een luxatie is vaak een repositie (terugzetten van de kop in de kom) met hulp van een ander nodig, bij een subluxatie schiet de kop van de bovenarm vanzelf terug in de kom. Deze subluxaties ontstaan nogal eens als gevolg van eenzijdige overbelasting bij een normaal functionerend gewricht. Door bijvoorbeeld frequent repeterende extreme abductie- en exorotatiebewegingen (maximaal heffen en naar buiten draaien, zoals bij het serveren bij tennis, het werpen bij basketbal, enzovoorts; zie fig 3), ontstaat er geleidelijke rek van het kapsel aan de voorzijde, waardoor de kop de neiging vertoont om naar voren te schuiven (translatie).

fig 3: ruime abductie en exorotatie welke bij meerdere sporten voorkomt…

Door dit “overrijden” van de kop over de komrand kunnen op den duur ook letsels aan het labrum ontstaan, met uiteindelijk een subluxatie als gevolg. Overigens treedt dit fenomeen frequenter op bij schouders met een te ruim bandapparaat (hyperlaxiteit).

Een ander letsel is de SLAP (superior labrum anterior and posterior) laesie (zie fig 4a en 4b). Dit is een afscheuring van het labrum (bindweefsel rand) aan de bovenkant van de kom (glenoid), daar waar de pees van de biceps spier, die onder andere de onderarm buigt, begint.

fig 4a: een schematisch afbeelding met losscheuren van het bovenste deel van het labrum

fig 4b: een arthroscopisch beeld van deze SLAP lesie

Het labrum kan ter plaatse van het glenoid afscheuren al of niet in combinatie met een afscheuring van de aanhechting van de bicepspees. Dit letsel komt soms voor in combinatie met een labrum afscheuring door een luxatie aan de voorkant, soms ontstaat een SLAP –laesie na een val op de uitgestrekte arm, waarbij de kop van de bovenarm met kracht tegen de basis van de biceps pees aankomt, waardoor deze pees met het bovenste deel van het labrum afscheurt.

Instabiliteit naar achteren (posterieure instabiliteit)

Ook aan de achterzijde kan de schouder uit de kom schieten. Door chronische overbelasting van het kapsel aan de achterzijde, zoals dat wordt gezien bij de laatste fase ('follow-through', zie fig 5) van het werpen treedt er rek op van het kapsel met als mogelijk gevolg een subluxatie naar achteren.

fig 5: de eindfase van het werpen of serveren bij het tennis...

Een val op de uitgestrekte arm, waarbij de kracht naar achteren is gericht, kan een achterste luxatie (zie fig 6) veroorzaken. Een achterste luxatie ontstaat ook wel eens na een epileptisch insult, waarbij de spieren tijdens het insult de kop naar achteren trekken.

fig 6: een CT scan met een kop, die achter het glenoid staat, met daarbij ook een fraktuur in de kop...

Als de achterste luxatie niet terugschiet en blijft bestaan, wordt deze vaak laat ontdekt; de schouder beweegt minder goed en dit beeld wordt nogal eens verward met een frozen shoulder (zie aldaar).

Video: met de “shaver” wordt het kapsel deels verwijderd, deels opengemaakt, waardoor er aanzienlijk meer ruimte in het gewricht ontstaat

Diagnostiek

De anamnese is erg belangrijk: de aard van het ongeval of chronische overbelasting kan iets zeggen over de lokatie van het probleem. Daarnaast is fysisch-diagnostisch onderzoek van groot belang. De houding wordt eerst bekeken: Is er een lax bandapparaat dat zich uit in bijvoorbeeld een ingezakte houding, overstrekbare gewrichten (elleboog, duim, knie)? Hoe is de stand van het schouderblad (scapula)? Is de omvang van spieren rondom de schouder afgenomen (atrofie), vooral van de infraspinatus spier of de deltoideus spier?
Palpatie van het schoudergewricht levert soms pijn op aan de voorzijde na een recente voorste luxatie en aan de achterzijde bj een achterste luxatie.

Van groter belang is het stabiliteitsonderzoek. Bij voorkeur vindt dit plaats in zittende houding. Hoeveel is de versterkte beweging (translatie) van de schouder naar voren en naar achteren? (dit vooral vergeleken met de andere zijde). Het is handig daarbij te meten in welke mate de kop uit de kom is te verplaatsen en dat uit te drukken in percentages: 25%, 50%, 75% en 100% (volledig te luxeren). Hoever is de schouder naar beneden te verplaatsen (sulcus sign). Dit fenomeen (sulcus sign) komt vaak voor bij hyperlaxe schouders. Als de schouder zowel naar voren als naar achteren en naar beneden ruim is te verplaatsen, spreken we van een multidirectionele laxiteit (laxiteit in meerdere richtingen).
Vervolgens worden de typische instabiliteitstesten gedaan. Bij een voorste instabiliteit is het voorste 'apprehension-fenomeen' opwekbaar: bij 90° zijwaartse geheven arm, die maximaal naar buiten is gedraaid geeft de patiënt aan dit een onprettig gevoel te vinden alsof de schouder uit de kom gaat; hij toont een afwerend gebaar (zie fig 7).

fig 7: het apprehension fenomeen, waarbij de patient het gevoel heeft, dat de kop uit de kom schiet...

Alleen pijn bij deze test is niet bewijzend voor instabiliteit, omdat bij aandoeningen van de rotator cuff deze test ook pijnlijk kan zijn. Een extra test bij voorste instabiliteit is de relocatie test (zie fig 8).

fig 8: als de bovenarm naar achteren wordt geduwd en de test wordt herhaald, ontbreekt het onprettige gevoel...

Deze wordt bij voorkeur liggend uitgevoerd. Wederom wordt de arm 90° zijwaarts geheven en maximaal naar buiten gedraaid, waarbij de onderzoeker met de andere arm de bovenarm van de patiënt naar achteren drukt. Door dit naar achteren drukken van de bovenarm kan de kop ondanks het maximaal naar buiten draaien van de arm niet uit de kom worden verplaatst: het 'apprehension'-fenomeen is verdwenen.

Voor de achterste instabiliteit zijn er twee testen:

• De 'jerk'-test. Met de arm 90° voorwaartsgeheven en de onderarm horizontaal wordt druk op de elleboog naar achteren uitgeoefend. Daarbij subluxeert de schouder naar achteren. Door vervolgens de arm van de romp af te bewegen, schiet de arm terug in de kom.
• De achterste stresstest. De arm wordt weer 90° voorwaarts geheven met de onderarm horizontaal. Dan wordt de onderam naar beneden bewogen. Bij een achterste instabiliteit wordt dan het hierboven beschreven apprehension-fenomeen door de patiënt gevoeld (gevoel alsof de arm uit de kom gaat).

Er is bij de schouder meestal sprake van een unidirectionele (1 richting) instabiliteit, soms op basis van een multidirectionele (meerdere richtingen) laxiteit; zelden is er sprake van een multidirectionele instabiliteit.

Aanvullende diagnostiek

Standaard röntgenfoto's hebben alleen zin om mogelijke benige afwijkingen aan de kop en kom aan te tonen na een doorgemaakte luxatie. Dit is op de humeruskop de Hill-Sachslaesie (zie fig 9), wat een indeuking is van de kop ontstaan door de luxatie, waarbij de kop op de voorrand van het kommetje.

fig 9: een MRI beeld met een deuk in de kop, de zg Hill-Sachs laesie...

Aan de kant van het glenoid is dat een benige Bankart laesie, als een stukje bot van de voorrrand van de kom is afgebroken na een luxatie (zie fig 10).

fig 10: een MRI beeld met een zij aanzicht op het glenoid met links aan de voorkant een afgebroken fragment bot...

Na meerdere luxaties ontstaat er vaak een defect aan de voorkant van het glenoid, een z.g. erosie; deze kan een groot deel van het glenoid beslaan (zie fig 11).

fig 11: een 3 dimensionale CT scan van het glenoid waarop te zien is dat de voorkant van het glenoid is afgeplat...

Afwijkingen aan kapsel of labrum kunnen beter met een CT scan met contrast in het gewricht of een MRI (magneetvelden scan) eveneens met contrast in het gewricht worden aangetoond. Bij twijfel over eventuele afwijkingen kan het nodig zijn om een artroscopie (kijkoperatie) uit te voeren om te zien of er afwijkingen zijn in het gewricht voordat eventueel een operatie wordt uitgevoerd. Dit arthroscopische onderzoek is zeer betrouwbaar, omdat zowel het gewricht als de ruimte buiten het gewricht rondom de cuff spieren volledig kan worden bekeken.

Therapie

Bij recidiverende voorste luxaties of subluxaties heeft fysiotherapie in het algemeen weinig zin en komt de patiënt in aanmerking voor een operatie om de stabiliteit te herstellen. Bij geringe instabiliteit op basis van hyperlaxiteit of chronische overbelasting is conservatieve behandeling wel als eerste behandeling aangewezen. Trainen van de spieren rondom de schouder en ook de spieren rondom het schouderblad naast eventueel houdingsoefeningen zijn de meest voor de hand liggende programma's. Als deze oefenprogramma's geen effect hebben, dan is verder onderzoek nodig om te zien of er toch afwijkingen in het gewricht bestaan. Bij achterste (sub)luxaties is conservatieve behandeling ook de eerste keus. Bij falen van deze behandeling kan ook een operatie noodzakelijk zijn.

Operatieve behandeling

Voorste instabiliteit

Er zijn vele behandelingen beschreven voor de vaak voorkomende voorste instabiliteit.De standaard behandeling is het terughechten van het afgescheurde labrum en reven van het uitgerekte kapsel: deze operatie werd het eerst beschreven door Bankart in het begin van de vorige eeuw en wordt daarom wel Bankart operatie genoemd. Tegenwoordig wordt deze operatie ook wel met behulp van een kijkoperatie verricht, een z.g. arthroscopische operatie (zie fig 12).

fig 12: een aanzicht op het labrum, waarbij het labrum met behulp van ankertjes in het glenoid en hechtingen wordt vastgezet

In de bijgaande videofilmpjes worden de verschillend stappen getoond:

• Eerst wordt het labrum, dat na afscheuren op een verkeerde plaats is vastgegroeid, losgemaakt.
• Vervolgens wordt een ankertje in de rand van het kommetje (glenoid) geplaatst; aan dit ankertje zit een draad bevestigd.
• De beide uiteinden van deze draad worden vervolgens door het labrum gevoerd met behulp van een hulpdraad, die door het labrum is gevoerd.
• Als beide draad uiteinden door het labrum zijn gevoerd, worden de draden geknoopt, waarbij het labrum stevig op de voorkant van het glenoid wordt bevestigd.
• Deze manoeuvre wordt minstens 3 maal herhaald, om het gehele kapsel aan de voorkant te reven en het labrum te fixeren op het glenoid.

Als er een groot defect van het glenoid is ontstaan, voldoet de bovengenoemde z.g. weke delen operatie niet: er moet bot worden toegevoegd aan het glenoid.Een veel uitgevoerde operatie is die volgens Latarjet, waarbij het coracoid (de processus coracoideus ) wordt losgemaakt en vastgezet op de voorkant van het glenoid (zie fig 13).

fig 13: een deel van het coracoid wordt op de voorkant van het glenoid vastgezet

Het kapsel wordt op de voorrand van het eigen glenoid bevestigd, nadat het botblokje van het coracoid met schroefjes tegen het glenoid is bevestigd.

Daarnaast zijn vele andere operaties uitgevonden, welke echte steeds minder worden verricht (Weber osteotomie, Putti-Platt operatie, etc)

Bij een groot bot defect in de kop van de bovenarm, de z.g."Hill-Sachs" lesie wordt soms de pees van de m. infraspinatus tegen de kop gehecht, de z.g. "remplissage".

Achterste instabiliteit

Bij een schouder, die af en toe naar achteren uit de kom schiet en weer vanzelf terugkomt (subluxaties) kan een arthroscopische reving van het achterste kapsel uitkomst bieden. Bij een schouder, die al enige tijd naar achteren geluxeerd staat (wat nogal eens voorkomt, omdat de eerste diagnose is gemist) moet met behulp van een z.g. open repositie (d.w.z. de schouder moet worden geopend) worden teruggeplaatst; het defect aan de voorkant van de kop, ontstaan doordat de kop met de voorkant tegen de achterkant van het kommetje stond gedrukt, de z.g. omgekeerde Hill-Sachs lesie, wordt opgevuld met eigen bot, bv. vanuit de bekkenkam of bot van een donor, b.v. van een heupkop, welke bij een ander individu verwijderd voor het plaatsen van een nieuwe heup wegens slijtage.
In gevallen van een al langer bestaande luxatie naar achteren (chronische luxatie) is de behandeling anders: als het defect van de kop niet erg groot is wordt de kop gereponeerd en het defect gevuld met bot; als het defect erg groot is wordt meestal een prothese geplaatst.