Klachten en ongevalsmechanisme

Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen de begrippen laxiteit en instabiliteit. Van laxiteit spreken wij als er een ruime beweeglijkheid van het schoudergewricht wordt gevonden zonder symptomen; meestal is dit dubbelzijdig. Van instabiliteit spreken we als er een ruime of abnormale beweeglijkheid in het schoudergewricht is met daarbij symptomen van pijn en/of onzekerheid. Meestal is dit enkelzijdig.

Instabiliteit naar voren (anterieure instabiliteit)

De schouder kan de eerste keer uit de kom raken door een direkt inwerkende kracht: iemand valt op de schouder en de kop wordt uit de kom geduwd of iemand anders valt op de schouder waarbij de kop uit de kom schiet. Het kan ook gebeuren door een indirekt werkende kracht : iemand valt op de uitgestrekte arm, vooral als deze naar achteren wijst, of iemand wil een bal gooien en een ander trekt aan de onderarm, waardoor de arm aan de voorkant uit het gewricht schiet (een ventrale luxatie van het glenohumerale gewricht, zie fig 1a en 1b).

fig 1a: rontgenfoto met een luxatie van de kop uit de kom

fig 1b: een foto nadat de kop is gereponeerd

Meerdere letsels kunnen ontstaan door deze luxatie: meestal scheurt de bindweefsel rand (labrum) los van de voorzijde van het kommetje (glenoid; zie fig 2), soms ontstaat er ook een scheur of overrekking van het kapsel aan de voorzijde van het gewricht.

fig 2: aan de voorzijde is het labrum (paars) van de glenoid rand (rood) afgescheurd

Daarnaast kan er schade aan het bot onstaan: het kommetje kan aan de voorkant beschadigd raken, verder kan er een deuk in de schouder kop ontstaan (z.g. Hill-Sachs lesie), doordat de kop op de voorkant van het kommetje staat tijdens de luxatie. Meestal moet de schouder die voor het eerst uit de kom schiet door een ander worden teruggezet; dit is pijnlijk en daarvoor wordt plaatselijke of algehele verdoving gebruikt. Bij mensen met een ruim kapsel (hyperlaxiteit) schiet de schouder vaak van zelf terug.

Door de schade aan met name aan het kapsel en labrum, ontstaat er teveel ruimte aan de voorkant van het gewricht, waardoor er ook sneller een volgende luxatie kan ontstaan (een recidief luxatie).

Verreweg de meeste luxaties komen aan de voorkant van het gewricht voor (85%). Naast luxaties treden ook subluxaties op, welke omschreven kunnen worden als abnormale verplaatsingen van de kop ten opzichte van de kom zonder dat de kop volledig buiten de rand van het glenoid terecht komt. Bij een luxatie is vaak een repositie (terugzetten van de kop in de kom) met hulp van een ander nodig, bij een subluxatie schiet de kop van de bovenarm vanzelf terug in de kom. Deze subluxaties ontstaan nogal eens als gevolg van eenzijdige overbelasting bij een normaal functionerend gewricht. Door bijvoorbeeld frequent repeterende extreme abductie- en exorotatiebewegingen (maximaal heffen en naar buiten draaien, zoals bij het serveren bij tennis, het werpen bij basketbal, enzovoorts; zie fig 3), ontstaat er geleidelijke rek van het kapsel aan de voorzijde, waardoor de kop de neiging vertoont om naar voren te schuiven (translatie).

fig 3: ruime abductie en exorotatie welke bij meerdere sporten voorkomt…

Door dit “overrijden” van de kop over de komrand kunnen op den duur ook letsels aan het labrum ontstaan, met uiteindelijk een subluxatie als gevolg. Overigens treedt dit fenomeen frequenter op bij schouders met een te ruim bandapparaat (hyperlaxiteit).

Een ander letsel is de SLAP (superior labrum anterior and posterior) laesie (zie fig 4a en 4b). Dit is een afscheuring van het labrum (bindweefsel rand) aan de bovenkant van de kom (glenoid), daar waar de pees van de biceps spier, die onder andere de onderarm buigt, begint.

fig 4a: een schematisch afbeelding met losscheuren van het bovenste deel van het labrum

fig 4b: een arthroscopisch beeld van deze SLAP lesie

Het labrum kan ter plaatse van het glenoid afscheuren al of niet in combinatie met een afscheuring van de aanhechting van de bicepspees. Dit letsel komt soms voor in combinatie met een labrum afscheuring door een luxatie aan de voorkant, soms ontstaat een SLAP –laesie na een val op de uitgestrekte arm, waarbij de kop van de bovenarm met kracht tegen de basis van de biceps pees aankomt, waardoor deze pees met het bovenste deel van het labrum afscheurt.

Instabiliteit naar achteren (posterieure instabiliteit)

Ook aan de achterzijde kan de schouder uit de kom schieten. Door chronische overbelasting van het kapsel aan de achterzijde, zoals dat wordt gezien bij de laatste fase ('follow-through', zie fig 5) van het werpen treedt er rek op van het kapsel met als mogelijk gevolg een subluxatie naar achteren.

fig 5: de eindfase van het werpen of serveren bij het tennis...

Een val op de uitgestrekte arm, waarbij de kracht naar achteren is gericht, kan een achterste luxatie (zie fig 6) veroorzaken. Een achterste luxatie ontstaat ook wel eens na een epileptisch insult, waarbij de spieren tijdens het insult de kop naar achteren trekken.

fig 6: een CT scan met een kop, die achter het glenoid staat, met daarbij ook een fraktuur in de kop...

Als de achterste luxatie niet terugschiet en blijft bestaan, wordt deze vaak laat ontdekt; de schouder beweegt minder goed en dit beeld wordt nogal eens verward met een frozen shoulder (zie aldaar).

Video: met de “shaver” wordt het kapsel deels verwijderd, deels opengemaakt, waardoor er aanzienlijk meer ruimte in het gewricht ontstaat

Diagnostiek

De anamnese is erg belangrijk: de aard van het ongeval of chronische overbelasting kan iets zeggen over de lokatie van het probleem. Daarnaast is fysisch-diagnostisch onderzoek van groot belang. De houding wordt eerst bekeken: Is er een lax bandapparaat dat zich uit in bijvoorbeeld een ingezakte houding, overstrekbare gewrichten (elleboog, duim, knie)? Hoe is de stand van het schouderblad (scapula)? Is de omvang van spieren rondom de schouder afgenomen (atrofie), vooral van de infraspinatus spier of de deltoideus spier?
Palpatie van het schoudergewricht levert soms pijn op aan de voorzijde na een recente voorste luxatie en aan de achterzijde bj een achterste luxatie.

Van groter belang is het stabiliteitsonderzoek. Bij voorkeur vindt dit plaats in zittende houding. Hoeveel is de versterkte beweging (translatie) van de schouder naar voren en naar achteren? (dit vooral vergeleken met de andere zijde). Het is handig daarbij te meten in welke mate de kop uit de kom is te verplaatsen en dat uit te drukken in percentages: 25%, 50%, 75% en 100% (volledig te luxeren). Hoever is de schouder naar beneden te verplaatsen (sulcus sign). Dit fenomeen (sulcus sign) komt vaak voor bij hyperlaxe schouders. Als de schouder zowel naar voren als naar achteren en naar beneden ruim is te verplaatsen, spreken we van een multidirectionele laxiteit (laxiteit in meerdere richtingen).
Vervolgens worden de typische instabiliteitstesten gedaan. Bij een voorste instabiliteit is het voorste 'apprehension-fenomeen' opwekbaar: bij 90° zijwaartse geheven arm, die maximaal naar buiten is gedraaid geeft de patiënt aan dit een onprettig gevoel te vinden alsof de schouder uit de kom gaat; hij toont een afwerend gebaar (zie fig 7).

fig 7: het apprehension fenomeen, waarbij de patient het gevoel heeft, dat de kop uit de kom schiet...

Alleen pijn bij deze test is niet bewijzend voor instabiliteit, omdat bij aandoeningen van de rotator cuff deze test ook pijnlijk kan zijn. Een extra test bij voorste instabiliteit is de relocatie test (zie fig 8).

fig 8: als de bovenarm naar achteren wordt geduwd en de test wordt herhaald, ontbreekt het onprettige gevoel...

Deze wordt bij voorkeur liggend uitgevoerd. Wederom wordt de arm 90° zijwaarts geheven en maximaal naar buiten gedraaid, waarbij de onderzoeker met de andere arm de bovenarm van de patiënt naar achteren drukt. Door dit naar achteren drukken van de bovenarm kan de kop ondanks het maximaal naar buiten draaien van de arm niet uit de kom worden verplaatst: het 'apprehension'-fenomeen is verdwenen.

Voor de achterste instabiliteit zijn er twee testen:

• De 'jerk'-test. Met de arm 90° voorwaartsgeheven en de onderarm horizontaal wordt druk op de elleboog naar achteren uitgeoefend. Daarbij subluxeert de schouder naar achteren. Door vervolgens de arm van de romp af te bewegen, schiet de arm terug in de kom.
• De achterste stresstest. De arm wordt weer 90° voorwaarts geheven met de onderarm horizontaal. Dan wordt de onderam naar beneden bewogen. Bij een achterste instabiliteit wordt dan het hierboven beschreven apprehension-fenomeen door de patiënt gevoeld (gevoel alsof de arm uit de kom gaat).

Er is bij de schouder meestal sprake van een unidirectionele (1 richting) instabiliteit, soms op basis van een multidirectionele (meerdere richtingen) laxiteit; zelden is er sprake van een multidirectionele instabiliteit.

Aanvullende diagnostiek

Standaard röntgenfoto's hebben alleen zin om mogelijke benige afwijkingen aan de kop en kom aan te tonen na een doorgemaakte luxatie. Dit is op de humeruskop de Hill-Sachslaesie (zie fig 9), wat een indeuking is van de kop ontstaan door de luxatie, waarbij de kop op de voorrand van het kommetje.

fig 9: een MRI beeld met een deuk in de kop, de zg Hill-Sachs laesie...

Aan de kant van het glenoid is dat een benige Bankart laesie, als een stukje bot van de voorrrand van de kom is afgebroken na een luxatie (zie fig 10).

fig 10: een MRI beeld met een zij aanzicht op het glenoid met links aan de voorkant een afgebroken fragment bot...

Na meerdere luxaties ontstaat er vaak een defect aan de voorkant van het glenoid, een z.g. erosie; deze kan een groot deel van het glenoid beslaan (zie fig 11).

fig 11: een 3 dimensionale CT scan van het glenoid waarop te zien is dat de voorkant van het glenoid is afgeplat...

Afwijkingen aan kapsel of labrum kunnen beter met een CT scan met contrast in het gewricht of een MRI (magneetvelden scan) eveneens met contrast in het gewricht worden aangetoond. Bij twijfel over eventuele afwijkingen kan het nodig zijn om een artroscopie (kijkoperatie) uit te voeren om te zien of er afwijkingen zijn in het gewricht voordat eventueel een operatie wordt uitgevoerd. Dit arthroscopische onderzoek is zeer betrouwbaar, omdat zowel het gewricht als de ruimte buiten het gewricht rondom de cuff spieren volledig kan worden bekeken.

Therapie

Bij recidiverende voorste luxaties of subluxaties heeft fysiotherapie in het algemeen weinig zin en komt de patiënt in aanmerking voor een operatie om de stabiliteit te herstellen. Bij geringe instabiliteit op basis van hyperlaxiteit of chronische overbelasting is conservatieve behandeling wel als eerste behandeling aangewezen. Trainen van de spieren rondom de schouder en ook de spieren rondom het schouderblad naast eventueel houdingsoefeningen zijn de meest voor de hand liggende programma's. Als deze oefenprogramma's geen effect hebben, dan is verder onderzoek nodig om te zien of er toch afwijkingen in het gewricht bestaan. Bij achterste (sub)luxaties is conservatieve behandeling ook de eerste keus. Bij falen van deze behandeling kan ook een operatie noodzakelijk zijn.

Operatieve behandeling

Voorste instabiliteit

Er zijn vele behandelingen beschreven voor de vaak voorkomende voorste instabiliteit.De standaard behandeling is het terughechten van het afgescheurde labrum en reven van het uitgerekte kapsel: deze operatie werd het eerst beschreven door Bankart in het begin van de vorige eeuw en wordt daarom wel Bankart operatie genoemd. Tegenwoordig wordt deze operatie ook wel met behulp van een kijkoperatie verricht, een z.g. arthroscopische operatie (zie fig 12).

fig 12: een aanzicht op het labrum, waarbij het labrum met behulp van ankertjes in het glenoid en hechtingen wordt vastgezet

In de bijgaande videofilmpjes worden de verschillend stappen getoond:

• Eerst wordt het labrum, dat na afscheuren op een verkeerde plaats is vastgegroeid, losgemaakt.
• Vervolgens wordt een ankertje in de rand van het kommetje (glenoid) geplaatst; aan dit ankertje zit een draad bevestigd.
• De beide uiteinden van deze draad worden vervolgens door het labrum gevoerd met behulp van een hulpdraad, die door het labrum is gevoerd.
• Als beide draad uiteinden door het labrum zijn gevoerd, worden de draden geknoopt, waarbij het labrum stevig op de voorkant van het glenoid wordt bevestigd.
• Deze manoeuvre wordt minstens 3 maal herhaald, om het gehele kapsel aan de voorkant te reven en het labrum te fixeren op het glenoid.

Als er een groot defect van het glenoid is ontstaan, voldoet de bovengenoemde z.g. weke delen operatie niet: er moet bot worden toegevoegd aan het glenoid.Een veel uitgevoerde operatie is die volgens Latarjet, waarbij het coracoid (de processus coracoideus ) wordt losgemaakt en vastgezet op de voorkant van het glenoid (zie fig 13).

fig 13: een deel van het coracoid wordt op de voorkant van het glenoid vastgezet

Het kapsel wordt op de voorrand van het eigen glenoid bevestigd, nadat het botblokje van het coracoid met schroefjes tegen het glenoid is bevestigd.

Daarnaast zijn vele andere operaties uitgevonden, welke echte steeds minder worden verricht (Weber osteotomie, Putti-Platt operatie, etc)

Bij een groot bot defect in de kop van de bovenarm, de z.g."Hill-Sachs" lesie wordt soms de pees van de m. infraspinatus tegen de kop gehecht, de z.g. "remplissage".

Achterste instabiliteit

Bij een schouder, die af en toe naar achteren uit de kom schiet en weer vanzelf terugkomt (subluxaties) kan een arthroscopische reving van het achterste kapsel uitkomst bieden. Bij een schouder, die al enige tijd naar achteren geluxeerd staat (wat nogal eens voorkomt, omdat de eerste diagnose is gemist) moet met behulp van een z.g. open repositie (d.w.z. de schouder moet worden geopend) worden teruggeplaatst; het defect aan de voorkant van de kop, ontstaan doordat de kop met de voorkant tegen de achterkant van het kommetje stond gedrukt, de z.g. omgekeerde Hill-Sachs lesie, wordt opgevuld met eigen bot, bv. vanuit de bekkenkam of bot van een donor, b.v. van een heupkop, welke bij een ander individu verwijderd voor het plaatsen van een nieuwe heup wegens slijtage.
In gevallen van een al langer bestaande luxatie naar achteren (chronische luxatie) is de behandeling anders: als het defect van de kop niet erg groot is wordt de kop gereponeerd en het defect gevuld met bot; als het defect erg groot is wordt meestal een prothese geplaatst.

Klachten en oorzaken

In het gebied tussen het acromion (dak van het schouderblad) en de kop van de bovenarm functioneren de rotator-cuff-spieren met hun pezen. Deze kunnen door inklemming tussen beide genoemde benige structuren geïrriteerd raken met als gevolg een degeneratie van de pezen (de z.g. tendinose). De oorzaak van de tendinose ligt buiten de pezen.
De pezen kunnen ook door overbelasting geirriteerd raken (te vergelijken met bijvoorbeeld de achillespeesontsteking na overbelasting); in dit geval ligt de oorzaak in de pees zelf.

Een afbeelding van de rechter schouder met geheven arm, waarbij de kop onder het acromion glijdt; de paarse structuur is de bursa (slijmbeurs).

In beide gevallen kunnen ook ontstekingsreacties ontstaan in de slijmbeurs(bursa) tussen acromion en kop van de bovenarm (slijmbeurs ontsteking, de z.g. bursitis); soms ontstaat er door de degeneratie in de pezen kalkvorming, we spreken dan van tendinitis calcarea; het kalk zit altijd in de pezen; de pees wordt daardoor ook dikker en geeft ook om die reden nog extra inklemming. Soms barst zo’n kalk ophoping open en het kalk komt dan in de slijmbeurs, waardoor vrij acute hevige pijn kan ontstaan.

Een rontgenfoto van de linker schouder met een grote kalkprop in het verloop van de supraspinatus pees.

De pees van de supraspinatus spier is meestal als eerste en enige aangedaan, omdat deze bij de meeste bewegingen ingeklemd kan raken tussen acromion en schouderkop. In sommige gevallen, vooral bij ouderen, kan er door een langdurige degeneratie een scheur in de pezen ontstaan, de rotator-cuff-ruptuur.

Een arthroscopisch beeld van een grote scheur in de rotator cuff pezen, waardoor er een open ruimte van het gewricht naar de daarboven (subacromiale) ruimte ontstaat.

In alle gevallen waarbij we spreken van inklemming van een pees wordt ook wel de engelse term impingement gebruikt. Er kan sprake zijn van een primair of secundair impingement.

Primaire impingement (inklemming)

Primaire impingement betekent dat er een direkte, meestal mechanische oorzaak is van de inklemming van de pezen. Er ontstaat door bijvoorbeeld overbelasting van de rotator cuff spieren een irritatie van deze pezen in de relatief nauwe ruimte tussen acromion en humeruskop ; vooral tijdens het heffen van de arm tussen 70° en 120° treedt er inklemming op en als gevolg daarvan beschadiging van met name de supraspinatuspees. Om deze reden, de overbelasting van de pezen treedt deze afwijking meestal pas op na het 35e-40e levensjaar, zelden op jongere leeftijd en dan ook alleen bij diegenen die al vroeg de schouder fors overbelasten (topsport). Door deze inklemming ontstaat er vaak een verbening aan de voorzijde van het acromion, goed te zien op de outlet view.

Een afbeelding van het acromion (normaal).

Een acromion met een verbening in het ligament (pijl).

Secundaire impingement

Deze vorm komt veel vaker voor bij de jongere patient met name bij degene die veel aan schoudersporten doet. Er zijn verschillende oorzaken voor deze inklemming mogelijk, welke alle het fenomeen veroorzaken dat de kop relatief naar voren en boven verplaatst wordt ten opzichte van het glenoid. Daardoor schuift tijdens het heffen van de arm de schouderkop voor het grootste deel onder het ligamentum coraco-acromiale, het bandje tussen acromion en coracoid. Aangezien de ruimte hier kleiner is, ontstaan klachten van inklemming. De volgende aandoeningen kunnen deze klachten veroorzaken:

• Bij een geringe instabiliteit, of door een overmatige rek van het kapsel aan de voorkant bij overbelasting of door een afscheuring van het labrum van de rand van de kom(glenoid) kan de kop naar voren verschuiven (transleren). Deze versterkte translatie zal nog eerder ontstaan bij een hyperlaxiteit (te ruim kapsel) van de schouder.
• Bij eenzijdige overbelasting van de cuff kan er eveneens een relatief te sterke verplaatsing van de kop naar voren ontstaan. Bij werpen of vergelijkbare sporten worden de spieren die de arm naar binnen draaien (endorotatoren) sterker dan de spieren die de arm naar buiten draaien (exorotatoren). Vaak ontstaat er als gevolg hiervan een te strak kapsel aan de achterkant van het gewricht, zich uitend in een endorotatiebeperking. Deze aandoening geeft eveneens aanleiding tot verplaatsing van de kop naar voren, waardoor tijdens het heffen van de arm inklemming ontstaat.
• Een vorm van impingement die tot letsels aanleiding kan geven is de schouder die extreme rotatiebewegingen maakt: door een extreme toegenomen exorotatie botst de supraspinatus pees tegen de achterbovenzijde van het glenoid, waardoor partiele scheuren in de supraspinatus pees kunnen ontstaan, ofwel een avulsie van het posterosuperieure labrum: het z.g. posterosuperieure impingement syndroom (PSI).
• Verder kan bij de laatste fase van het werpen (follow-through) de bovenkant van de subscapularis pees tegen het glenoid en bovenste deel van het labrum botsen en schade aan 1 van deze of beide structuren veroorzaken: het antero-superieure impingement syndroom (ASI).
• Tenslotte kunnen standsafwijkingen van de scapula (schouderblad) eveneens inklemmingsklachten veroorzaken. Bij bijvoorbeeld een versterkte thoracale kyfose door de ziekte van Scheuermann of een insufficiënte houding op basis van hyperlaxiteit zal de scapula nogal naar voren gericht staan. Als de arm in deze stand eleveert, treedt er eveneens een secundaire inklemming van de cuff op.

Rotator cuff rupturen

Door chronische inklemming kunnen scheuren aan de cuff pezen ontstaan. Vaak ontstaat er geleidelijk degeneratie van de pees en vormt een klein incident, b.v. een val of een ruk aan de arm een complete ruptuur, waarbij de pees van het bot afscheurt. Als de pees volledig afscheurt spreken we van een totale ruptuur van 1 pees, meestal begint het proces echter met een partiele afscheuring, een z.g. partiele ruptuur. In de meeste gevallen is de supraspinatus pees aangedaan, in volgorde van frequentie treedt er, bij voortgang van het proces, ook een afscheuring van de infraspinatus en subscapularis pees op. De subscapularis pees kan ook als enige afscheuren: dit treedt vaak op na een trauma,waarbij de arm plotseling met kracht naar buiten wordt gedraaid (exorotatie), vergelijkbaar met een luxatie. Dit treedt meestal op bij oudere patiënten.

Een arthoscopisch beeld van een partiele scheur van de supraspinatus (ss).

Een beeld van een volledige scheur van de supraspinatus (ss) met tevens een ruptuur van de bicepspees (b); h is de humerus kop.

Meestal treedt de scheur eerst op aan de onderkant van de pees (partiele articulaire scheur, PASTA lesie)), soms begint de scheur aan de bovenkant, tussen acromion en supraspinatus pees (bursale zijde) . In de video is onderin  de scheur aan de bursale zijde te zien, bovenin de video het acromion, dat is beschadigd.

Bij progressie van de degeneratie van de pees, scheurt deze van de kop af. Op de video is de scheur vanuit het schoudergewricht te zien; er is een scheur in de supraspinatus pees te zien, waardoor je naar de ruimte buiten het gewricht kijkt.

Tendinitis calcarea (kalk in de cuff pezen)

Door chronische inklemming ontstaat bij sommige mensen kalk in de pees; de precieze oorzaak is niet bekend. Verminderde zuurstofvoorziening in combinatie met een matige bloedvoorziening van de pezen van de rotator cuff spelen een rol. De kalkprop op zich geeft geen aanleiding tot pijn, als de kalkafzetting groot wordt, kan dit tot mechanische inklemming onder het acromion aanleiding geven.
In de meeste gevallen verdwijnt de kalkprop in de loop van de tijd vanzelf. Jaren later kan er op de röntgenfoto een kleine resthoeveelheid kalk worden waargenomen, zonder dat dit klachten heeft gegeven; bij goed doorvragen geeft de patient wel aan in het verleden een periode van schouderpijn te hebben doorgemaakt.

Bicepspeestendinitis (ontsteking van de bicepspees)

Bicepspeestendinitis treedt meestal op in combinatie met een irritatie van de rotator cuff. Zelden komt deze aandoening geïsoleerd voor, dit is dan na overbelasting van de biceps spier, bij bijvoorbeeld werpsporten. In extreme gevallen leidt de overbelasting tot een afscheuring van de lange bicepspees.

Een afbeelding van de bovenarm met een afgescheurde biceps pees, waardoor de spierbuik naar beneden verplaatst.

Diagnostiek

De klachten ontstaan vaak geleidelijk, meestal toenemend bij schouderbewegingen boven het hoofd. Er is al vrij snel nachtelijke pijn bij het slapen op de aangedane zijde.

Bij klachten van inklemming, primair of secundair wordt vage pijn aangegeven onder het acromion, vaak uitstralend naar de bovenarm.

De aktieve beweeglijkheid is vaak wat beperkt; heel typisch voor de supra spinatus irritatie is de pijnlijke boog, dwz, bij het heffen van de arm wordt vanaf ong. 70° tot 120° pijn aangegeven.

Bij een langer bestaande inklemming door een irritatie van de supraspinatus kan er atrofie van de supraspinatus en soms infraspinatus ontstaan. De atrofie ( dunner worden) van deze spieren is zichtbaar op het schouderblad, dat daardoor wat vlakker wordt.

Als na een chronische irritatie de pees van de schouderkop afscheurt (een cuffruptuur ) is de kracht van de spier die bij die pees hoort (meestal de supraspinatus) minder; direkt na het afscheuren is de funktie mmestal ook minder maar na enige tijd kan de patient de arm weer heffen: de andere cuff spieren nemen de funktie over, alleen de kracht blijft wel minder. Dit maakt de beslissing om direkt een afgescheurde pees terug te hechten wel moeilijker. Meestal wordt er bij diegenen, die de schouder kracht erg nodig hebben voor beroep of sport (dat kan een jonge bouwvakker maar ook een oudere golfer zijn) zo snel mogelijk geopereerd. In de andere gevallen wordt afgewacht wat er uiteindelijk, na fysiotherapie, aan funktie overblijft, voordat tot operatie wordt besloten.

Als naast de supraspinatus ook de infraspinatus afscheurt wordt de funktie al een stuk minder en als ook de subscapularis afscheurt kan de patient de arm vaak niet meer heffen, de z.g. pseudoparalyse, alsof de arm verlamd is.

Bij de secundaire inklemming (meestal sporters) is een hulpmiddel om een eenzijdige overbelasting van de spieren die direkt rondom de schouder liggen ( de rotator cuff spieren) te onderzoeken een z.g. isokinetische meting van de kracht van de endorotatoren (spieren die de arm naar binnen draaien) en de exorotatoren (spieren die de arm naar buiten draaien) en dan vooral van de verhouding tussen deze twee spiergroepen, en die te vergelijken met de andere, gezonde, schouder. Een verstoorde spierbalans kan op die manier aan het licht worden gebracht, waarna specifieke training de klachten kan doen verminderen.

Aanvullende diagnostiek

Een gewone röntgenfoto kan zinvol zijn om te zien of er zich bij een chronische irritatie kalk gevormd heeft in de pezen van de rotator cuff. Bij verdenking op een irritatie van de cuffpezen kan een echogram zinvol zijn: dit kan vocht in de pezen aantonen. Bij een gedeeltelijke of volledige scheur van de cuff (meestal de supraspinatus spier) kan een echogram deze scheur aantonen. Een arthrogram (contrastfoto) kan een volledige scheur aantonen evenals een gedeeltelijke scheur aan de onderzijde van de cuff. De mooiste methode om de kwaliteit van de rotator cuff spieren alswel de scheuren in de pezen, die bij deze spieren horen, te beoordelen is een MRI (magneetvelden scan) met contrast in het gewricht.

Afbeelding van een MRI met contrast (wit); links bij de pijl een normale aanhechting van de supraspinatus pees.

 Bij de rode pijl de plaats waar de pees (blauwe pijl) is afgescheurd.

Een andere betrouwbare methode om een partiële (gedeeltelijke) scheur aan zowel boven- als onderzijde aan te tonen is een kijkoperatie (arthroscopie). Daarbij kan de uitbreiding van een volledige scheur ook met de arthroscoop het beste worden aangetoond. Tegenwoordig kan de scheur dan ook direkt arthroscopisch worden hersteld.

Conservatieve behandeling

Bij pijn door een inklemming is het zinvol om eerst pijnstillers te geven; daarnaast is oefenen belangrijk; meestal gebeurt dit onder leiding van de fysiotherapeut, maar de meeste oefeningen kan de patient zelf doen: het gaat dan om passieve oefeningen: de arm moet worden bewogen zonder dat de cuff spieren zelf aktief aangespannen worden. De meest zinvolle oefening is een stok of bezemsteel in beide handen nemen; de gezonde arm beweegt de stok voor het lichaam heen en weer, terwijl de arm met de aangedane schouder alleen maar de stok vast houdt, waardoor de schouder aan die kant passief wordt bewogen. Een andere oefening is een touw over een deur heen slaan; de gezonde en zieke hand houden beide einden van het touw vast. De gezonde hand trekt het ene eind van het touw naar beneden terwijl de zieke kant het touw vasthoudt en daardoor passief naar boven wordt bewogen; vervolgens laat de patient de zieke arm zakken en vervolgens trekt de gezonde arm het touw weer naar beneden.
Als pijnstillers en passieve oefeningen niet meer helpen kan het zinvol zijn, bij hevige pijn om een injectie in de slijmbeurs te geven . Deze injectie bevat meestal een pijnstiller en een ontstekingsremmer (corticosteroid). Deze injecties kunnen tot maximaal drie keer gegeven worden; meer injecties met corticosteroiden kunnen een slecht effect op de pezen hebben, waardoor deze eerder scheuren.

De plaats waar de injectie (bij voorkeur van achteren uit) wordt gegeven.

Als deze injecties ook niet helpen, dan is het zinvol om te onderzoeken of misschien niet toch de pezen zijn gescheurd. Verder onderzoek met een echo of MRI is dan zinvol; als de pezen intakt zijn en de pijn blijft bestaan, dan heeft het soms zin om meer ruimte te maken voor de pezen door een stukje van de onderkant van het acromion af te halen, de zg acromion resectie of acromion plastiek. Als de pezen zijn gescheurd wordt in het algemeen het volgende beleid aangehouden:

• Bij patiënten jonger dan 60 jaar wordt aangeraden de cuff scheur te hechten.
• Patiënten ouder dan 60 jaar die de betreffende schouder nodig hebben voor werk, hobby of sport wordt ernstig overwogen de scheur te hechten.
• Bij oudere patiënten met voldoende schouderfunktie en afwezigheid van pijn wordt afgezien van het hechten van de scheur.

Als de patient veel last heeft van een tendinitis calcarea ( kalk in de cuff pezen) wordt dat wel behandeld met aanprikken van het kalk met behulp van rontgendoorlichting of echo(z.g. barbotage).

Een naaldpunt in de kalkprop onder rontgendoorlichting.

De arts prikt, terwijl hij/zij het kalk lokaliseert met behulp van doorlichting of een echo, de kalkprop vele malen aan, zodat het kalk vanuit de pees naar de slijmbeurs kan verdwijnen, vanwaar het verder door het lichaam wordt afgevoerd. De periode, dat het kalk zich in de slijmbeurs bevindt is erg pijnlijk (gem. 2-4 dagen). Goede pijnstilling is nodig. Meestal is 1 behandeling voldoende.
Een alternatieve behandeling is het lostrillen met een niersteenvergruizer. Deze behandeling wordt steeds minder uitgevoerd, vnl omdat deze niet effektiever en zeker niet minder pijnlijk is als de barbotage. Voor de operatieve verwijdering: zie hieronder.

Operatieve behandeling

Operatieve behandeling van inklemming

Als de chirurg heeft besloten U te opereren in verband met inklemming van de pezen, wordt een operatie verricht, waarbij een deel van het bot aan de onderkant van het acromion wordt verwijderd en het ligament coraco-acromiale wordt losgemaakt.

Links een arthroscopisch beeld, waarbij een frees bot verwijdert van de onderkant van het acromion; rechts een schematische beeld van de arthroscoop en de frees.

Daardoor ontstaat er meer ruimte voor de supraspinatus pees, de pees, die het meest frequent is aangedaan door de inklemming. Deze ingreep wordt wel subacromiale decompressie genoemd, andere namen zijn: acromionplastiek, acromionresectie vlgs Neer. Deze operatie wordt tegenwoordig bijna altijd arthroscopisch uitgevoerd. Bij deze ingreep wordt eerst in het gewricht gekeken, of daar geen afwijkingen zijn te vinden. Vervolgens wordt in de ruimte boven de pezen gekeken (de subacromiale ruimte, waar zich de slijmbeurs bevindt). Daar kan de onderkant van het acromion worden gezien en vervolgens met hulpmiddelen, b.v. de shaver worden afgevlakt.

De ingreep wordt meestal in dagbehandeling verricht.

Na de operatie krijgt de patient een mitella en na 1 dag kan (als er niet tegelijkertijd een herstel van gescheurde pezen heeft plaatgevonden) met slingeroefeningen (koffiemalen) worden begonnen. Na 1 week kan er aktief worden geoefend.

Als er sprake is van veel kalk in de pezen en er wordt besloten om dit operatief te behandelen of als het aanprikken (de z.g. barbotage) niet geholpen heeft, dan kan dit ook arthroscopisch worden verwijderd. Kijkend in de subacromiale ruimte, wordt het kalk aangeprikt, eventueel wordt met een z.g. shaver de kalkprop geopend en het kalk weggezogen.

Operatieve behandeling van scheuren van de cuff pezen

Scheuren van de pezen van de rotator cuff komen nogal eens voor en geven niet altijd zoveel last, dat deze hersteld moeten worden.

Als de pijn echter niet reageert op conservatieve behandeling of als er onvoldoende kracht is bij het bewegen van de schouder, kan de orthopeed besluiten om een gescheurde cuff pees te hechten en weer aan de schouderkop vast te zetten.

Tidens deze operatie, die steeds vaker arthroscopisch kan worden uitgevoerd, wordt eerst in het gewricht gekeken. Dan kan het gewricht worden geïnspecteerd. Vervolgens wordt met de arthroscoop tussen het acromion en de cuff pezen in de subacromiale ruimte gekeken in hoeverre de scheur is uitgebreid. Afhankelijk van het type scheur wordt deze alleen met hechtingen weer gesloten of worden de afgescheurde pezen aan het bot van de humerus kop bevestigd met ankertjes en hechtingen.

Een schematische afbeelding van een herstel van de scheur met een twee rijen hecht techniek (double row).

Een arthroscopisch beeld.

Als de pees niet kan worden teruggehecht en er is een slechte funktie van de schouder dan worden soms spieren in de buurt omgeleid naar de schouder kop om een deel van de funktie over te nemen: hiervoor worden de latissimus dorsi, teres major en pectoralis major gebruikt.

De latissimus dorsi spier, die gebruikt wordt om de cuff spieren te vervangen, bij een grote cuff scheur.

In gevallen waar de chronische scheur van de pezen geleid heeft tot artrose kan bij de oudere patient een z.g. omgekeerde prothese worden geplaatst (zie Prothesen).

Klachten en ongevalsmechanisme

Dit gewricht is nogal eens onderhevig aan blessures: door een val op de schouder kan dit gewricht uit zijn (kleine) kom schieten, waardoor een luxatie ontstaat. Daardoor ontstaat er hoogstand van het sleutelbeen. Bij geringe instabiliteit wordt gekozen voor een afwachtende houding; bij een forse instabiliteit wordt soms gekozen voor een operatieve behandeling, vooral als dit gewricht belangrijk is voor beroep of hobby.

Een vooraanzicht van een luxatie van het A-C gerwicht

Door chronische overbelasting kunnen ook letsels aan dit gewricht ontstaan en dan vooral aan de discus (kraakbeen schijfje) tussen clavicula en acromion met secundair een slijtage van dit gewricht.

Een röntgenfoto met bovenaanzicht van een A-C gewricht met slijtage van de gewrichtsvlakken.

Deze artrose kan veel pijn geven, met name bij het heffen van de arm. Vooral gewichtsheffers en zwemmers hebben last van deze blessure.

Diagnostiek

Bij de acute A-C luxatie moet op abnormale beweeglijkheid van dit gewricht worden gelet. Bij een chronische overbelasting met beginnende artrose kan de gewone röntgenfoto normaal zijn en is de nucleaire scan (met behulp van technetium) soms een vroeg diagnostisch hulpmiddel.

Een nucleaire scan met toegenomen aktiviteit van het rechter A-C gewricht, wijzend op artrose.

Bij uitgesproken artrose is de gewone röntgenfoto voldoende.

Therapie

Bij chronische overbelasting is rust en een aangepast oefenprogramma aangewezen. Het heeft zin om volledig heffen van de arm te voorkomen. Injecties (in eerste instantie alleen met een lokaal verdovend middel, bij een goed effect daarvan een combinatie van lokale verdoving en een corticosteroïd) zijn soms zinvol, het effect is echter meestal maar tijdelijk.
Bij artrose van het A-C gewricht kan een laterale clavicula resectie, het verwijderen van het buitenste deel van het sleutelbeen, zijn aangewezen; deze operatie heeft veelal een goed effect op de pijnklachten vanuit dit gewricht.

Een röntgenfoto van een A-C gewricht, na verwijdering van het buitenste deel van het sleutelbeen.

Een luxatie van het A-C gewricht hoeft niet altijd te worden geopereerd. Bij blijvende instabiliteit, die pijn of bewegingsbeperking veroorzaakt, wordt het gewricht gestabiliseerd. Er zijn verschillende operatie technieken mogelijk.

Een röntgenfoto van een A-C gewricht, dat is gestabiliseerd met een z.g. hoekplaat.

Frozen shoulder

Frozen shoulder, ook wel capsulitis adhesiva genoemd, is een verstijving van het gewricht tussen schouderkop en kom (het gleno-humerale gewricht). Voor deze engelse term, die goed weergeeft wat er aan de hand is, bestaat geen goede nederlandse vertaling.
We spreken van een primaire of secundaire frozen shoulder.

Primaire frozen shoulder

Van de primaire frozen shoulder kennen we de oorzaak niet (daarom ook wel idiopathische frozen shoulder genoemd). Het komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor, en voornamelijk in de leeftijdsgroep tussen 30 en 60 jaar. Het proces begint met een ontsteking van het slijmvlies (synovitis, zie fig 1).

fig 1: een arthroscopische afbeeling van een ontsteking van het slijmvlies in de eerste fase van frozen shoulder

Dit proces gaat gepaard met veel pijn, vaak ‘s nachts meer dan overdag. Geleidelijk is er een toenemende bewegingsbeperking van de schouder. Deze begint met een beperking van de rotaties (draaiingen) van de schouder, met name van de exorotatie, de draaing naar buiten. Deze 1e fase duurt tussen de 10 en 36 weken.
De 2e fase laat een toenemende funktie beperking zien, met nog steeds veel pijn, waarbij de pijn overigens geleidelijk afneemt. Deze fase duurt tussen 4 en 12 maanden (zie fig 2).

fig 2: een röntgenfoto met contrast in het gewricht van een frozen shoulder, waarbij te zien is dat er door het geschrompelde kapsel maar weinig ruimte voor het contrast is

In de 3e fase is de pijn meestal fors verminderd of verdwenen en treedt langzaam een verbetering van de beweeglijkheid op. Deze periode duurt tussen de 12 en 45 maanden.
Hoewel er tot nu toe geen oorzaak bekend is, zijn er een aantal aandoeningen, waarbij een grotere kans bestaat op het verkrijgen van een frozen shoulder: overbelasting van de schouder, stress en depressie kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van een frozen shoulder; verder ontstaat er nogal eens een frozen shoulder na een hartinfarct en longtumoren.
De incidentie onder de algemene bevolking is 2-5%; patiënten met diabetes mellitus hebben een kans van 10-20% op het verkrijgen van een frozen shoulder. 1 op de 3 patienten met een insuline afhankelijke diabetes mellitus krijgen eens in hun leven een frozen shoulder.

Zoals boven beschreven is de primaire frozen shoulder een omkeerbaar proces: in bijna alle gevallen ontstaat er in de loop van de tijd weer beweeglijkheid in de schouder. Aan het eind van het proces is de funktie bijna hetzelfde als van de gezonde schouder, gemiddeld is de funktie 10% minder, de meeste patiënten hebben daar echter weinig last van. Het proces duurt echter lang en sommigen kunnen moeilijk dat geduld opbrengen.

Secundaire frozen shoulder

De stijfheid van de schouder ontstaat tengevolge van een andere aandoening en is vaak het gevolg van een eerdere operatie: als de pezen rondom de schouder te strak zijn gehecht is er weinig beweging te verwachten: als b.v. de spier aan de voorzijde van de schouder, de subscapularis, te strak is teruggehecht kan de schouder niet ver naar buiten draaien: het betreft dus vaak een beperking in 1 richting

Diagnostiek

Bij een stijve schouder moet eerst een 2 tal aandoeningen worden uitgesloten: de eerste, redelijk vaak voorkomend, is artrose (zie daar); de slijtage van de schouder geeft ook een globale bewegingsbeperking van het gewricht tussen kop en kom.
De 2e aandoening is een achterste schouderluxatie; deze wordt nogal eens gemist en presenteert zich, als het acute stadium voorbij is en er niet zoveel pijn is, als een frozen shoulder.
Om de verwarring met deze 2 aandoeningen uit te sluiten is een eenmalige röntgenfoto altijd aangewezen.
Als beide aandoeningen zijn uitgesloten, dan kan er pas van een primaire frozen shoulder worden gesproken.

Conservatieve behandeling

Zoals boven beschreven gaat de frozen shoulder vanzelf over, zij het met een geringe funktie beperking. Desondanks is het zinvol om vanaf de 2e fase te beginnnen met ondersteunende oefentherapie, eerst passieve oefeningen en naderhand geleid aktieve oefeningen. Patiënten kunnen zelf goed rekoefeningen van de schouder doen. Oefenen tijdens de eerste (“warme”) fase moet worden afgeraden, dit is te pijnlijk.
De secundaire frozen shoulder wordt zelden beter na conservatieve behandeling.

Operatieve behandeling

Zelden is operatieve behandeling van een primaire frozen shoulder nodig; bij een langdurig beloop (vaak bij patiënten met een diabetes mellitus) kan een operatie worden aangeboden: deze ingreep gebeurt tegenwoordig arthroscopisch, waarbij het kapsel in het gewricht rondom het glenoid wordt losgemaakt (zie video 1).

Met de “shaver” wordt het kapsel deels verwijderd, deels opengemaakt, waardoor er aanzienlijk meer ruimte in het gewricht ontstaat.

De secundaire frozen shoulder kan zelden conservatief worden behandeld: vaak is het nodig een te strak kapsel of te korte spieren/pezen weer te verlengen; dit kan soms met behulp van een artroscopische operatie, vaak moet dit met een open ingreep gebeuren.

Sportschouder

Met de sportschouder wordt in het algemeen bedoeld de schouderblessures, die ontstaan door overbelasting bij voornamelijk bovenhandse sporten (zwemmen, base ball, softball, volleybal, tennis, basketball etc).
Bij de met grote frequentie en vaak met grote kracht uitgevoerde draaibewegingen van de schouder, waarbij eerst de arm naar achteren van het lichaam wordt gebracht (exorotatie) en vervolgens naar voren wordt gezwaaid (endorotatie), ontstaan er grote schuifkrachten op het kapsel, het labrum en de cuff pezen (zie fig 1).

fig 1: abductie en exorotatie van de arm treedt bij vele sporten op en belast het kapsel, labrum alswel de cuff

Daarnaast worden de spieren rondom de schouder en het schouderblad (die ook een belangrijke rol speelt bij de “werp”beweging) fors belast.
De letsels, die door deze overbelasting kunnen ontstaan zijn:

• geleidelijke rek van het voorste kapsel met soms ook een
• geleidelijk afscheuren van het labrum, zowel het voorste labrum , alswel het superieure (bovenste ) deel van het labrum (SLAP lesie); beiden leiden tot tot een subtiele vorm van instabiliteit, die vaak gepaard gaat met pijn en vaak moeilijk is te diagnostiseren.
• partiële en soms complete scheuren van de rotator cuff , aanleiding gevend tot pijn en verminderde kracht bij het werpen.
• van de spieren rondom het schouderblad die overbelast worden is de serratus spier, die het schouderblad tegen de romp houdt, het meest frequent overbelast: dit leidt tot verschillende vormen van afstaan van het schouderblad (de z.g.scapula alata); dit niet normaal sporen wordt ook wel scapula dyskinesie genoemd (zie fig 2).

fig 2: een afstaande scapula veroorzaakt door een verkeerde balans van de schouder spieren door eenzijdige belasting ontstaan

Een vaak voorkomende combinatie van afwijkingen bij de werpsporten (waarbij gerealiseerd moet worden, dat b.v. zwemmers met borst crawl ook een soort werpbeweging maken) is een letsel van superieure (bovenste) deel van het achterste labrum en de onderkant van de supraspinatus pees, die met elkaar “in botsing”komen tijdens een extreme exorotatie (naar achteren draaien) van de arm.
Dit wordt het PSI ofwel het Postero-Superieure Impingement syndroom genoemd.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek is erg belangrijk: staat het schouderblad af, heeft de patiënt symptomen van instabiliteit? Soms heeft de patient verschijnselen van inklemming van de cuff: bij deze eenzijdige belasting ontstaat vaak een strak achterste kapsel, waardoor de schouderkop relatief naar voren en boven wordt gehouden en daardoor eerder tegen het acromion aanloopt met als gevolg inklemmings verschijnselen, ook wel secundaire impingement genoemd.
Bij langer bestaande symtptomen is het maken van een MRI met contrast in het gewricht zinvol, om letsels van labrum en /of cuff pezen aan te tonen. Als dit afwijkingen laat zien is een operatie soms aangewezen. Als de MRI normaal is, is gerichte oefentherapie de enige zinvolle behandeling.

Conservatieve behandeling

De oefentherapie richt zich met name op de verbetering van de spierbalans rondom de schouder:

• gerichte oefeningen van de scapula spieren , m.n. de serratus
• rekoefeningen als het achterste kapsel te strak is
• oefeningen van de overige schouderspieren om de stabiliteit te verbeteren.

Een volledige conservatieve behandeling neemt al snel een aantal maanden in beslag en het duurt vaak 3-6 maanden voordat een sporter zijn sport weer volledig kan beoefenen.

Operatieve behandeling

Aangezien overbelasting de belangrijkste oorzaak van deze aandoeningen bij sporters is, is de conservatieve behandeling meestal effectief.
Er zijn een aantal aandoeningen die voor een operatie in aanmerking komen:

• kapsel/labrum letsel door chronische rek. Het labrum kan worden teruggehecht als dit losgescheurd is; met name het bovenste/achterste deel van het labrum, dat losgegeraakt kan zijn van het glenoid kan goed worden teruggehecht; soms is het labrum aan de voorkant losgeraakt en kan worden teruggehecht
• cuff scheuren: meestal is er sprake van een gedeeltelijk afscheuren van de supraspinatus of subscapularis; met een artroscopische operatie kunnen de losgescheurde vezels worden verwijderd, als de pees voor meer dan 50% is losgescheurd van het bot van de kop wordt de pees teruggehecht.

Als de overbelasting tot een dusdanige schade heeft geleid, is de kans om op hetzelfde niveau van sportbeoefening terug te komen wel een stuk kleiner geworden.

Clavicula

Frakturen van het sleutelbeen komen vaak voor (zie fig 1).

fig 1: fraktuur van de clavicula, met duidelijke verplaatsing

Bij kinderen is dit een van de meest voorkomende breuken en ontstaat bijna altijd door een val op de schouder. Gelukkig genezen deze meestal zonder speciale behandeling: vaak is het tijdelijk dragen van een mitella, zolang de pijn bestaat, genoeg. Ook al is de vorm van de clavicula na de fraktuurgenezing niet helemaal normaal, dan is er bij kinderen de eigenschap dat frakturen remodeleren, d.w.z. de oorspronkelijke vorm weer terugkrijgen.
Bij volwassenen ligt dat iets anders; ook bij hen ontstaat deze breuk meestal door een val op de schouder. De 2 delen van het sleutelbeen worden door verschillende spieren vaak wat uit elkaar getrokken; meestal is deze verplaatsing ofwel dislokatie niet zo ernstig en geneest ook deze fraktuur met een conservatieve behandeling, waarbij de arm wordt geimmobiliseerd in een mitella.
Bij een forse verplaatsing, zeker ook als de breuk uit meerdere fragmenten bestaat wordt deze tegenwoordig ook wel direkt geopereerd; de delen van het sleutelbeen worden bij elkaar gehouden middels een plaat en schroeven (zie fig 2).

fig 2: plaat en schroeven op de clavicula fraktuur

De meeste breuken van het sleutelbeen bevinden zich halverwege, zeldzamer zijn de frakturen aan 1 van de uiteinden.

Scapula

Frakturen van het schouderblad komen weinig voor (zie fig 3).

fig 3: achteraanzicht van een een 3-dimensionale CT scan afbeelding van het linker schouderblad (scapula), met een fraktuur van de scapula, zich uitbreidend tot de achterkant van het kommetje (glenoid) van het schoudergewricht

De meest voorkomende is een fractuur van het kommetje van het gewricht (glenoid) dat een onderdeel is van de scapula. Bij een forse verplaatsing (dislokatie) van de fraktuurdelen is een operatieve behandeling nodig.
Andere fracturen van de scapula behoeven vaak geen operatieve behandeling omdat de scapula ruim omgeven is door spieren: een niet anatomische fraktuur valt niet op onder al die spieren en levert ook geen funktie beperking op.

Humerus

Er treden vaak frakturen op in de kop van de bovenarm. Na de heup en pols fraktuur is de humeruskop fractuur de meest voorkomende fraktuur op oudere leeftijd.
Er kan 1 onderdeel van de kop van de humerus kop afbreken, zoals b.v het tuberculum majus (zie fig 4) of meerdere onderdelen, waarbij in het ergste geval beide tubercula zijn afgebroken en de kop uit de kom is geschoten (luxatie).

fig 4: breuk van een onderdeel van de kop, het tuberculum maius, waaraan 2 van de cuff spieren aanhechten, deze trekken het afgebroken fragment nogal eens van de kop af; deze breuk treedt vaak op bij een luxatie van de schouder, zoals hier afgebeeld

Dit zijn z.g. vier fragment frakturen, al of niet met een luxatie van de humerus kop (zie fig 5a en 5b).

fig 5a: een 4 fragment fraktuur van de bovenarm/schouder waarbij de kop nog tegenover de kom staat; 

fig 5b: eveneens een 4 fragment fraktuur waarbij de kop geluxeerd is uit de kom

Onbehandeld leiden deze frakturen vaak tot bewegingsbeperking en pijn. Er is geen standaard behandeling voor deze breuken: bij jonge of aktieve mensen wordt er zoveel mogelijk naar gestreefd de anatomie te herstellen.
Bij de bejaarde patient wordt soms gekozen voor een conservatieve behandeling, als de fraktuur delen niet ernstig zijn verplaatst. Als er een forse verplaatsing (dislokatie) van de fraktuurdelen bestaat, dan wordt er of een osteosynthese (repositie van de delen en fixatie met plaat en schroeven (zie fig 6)) uitgevoerd of er wordt een prothese geplaatst.

fig 6: een fraktuur van de kop van de bovenarm, behandeld met een plaat en schroeven

Tegenwoordig zijn er speciale prothesen voor frakturen beschikbaar, welke een iets beter resultaat laten zien dan de standaard prothesen bij frakturen (zie fig 7a en 7b).

fig 7a: een fraktuur van de bovenarm behandeld met een prothese

fig 7b: na het plaatsen van een humeruskop prothese

Er is op dit moment nog geen bewijs, dat operatieve behandeling beter is dan de conservatieve behandeling. De keus is vooral afhankelijk van het type fraktuur en de ervaring van de chirurg.

Artrose

Slijtage (artrose) van het acromio-claviculaire gewricht komt frequent voor (zie fig 1a en 1b).

fig 1a: een röntgenfoto van een vooraanzicht van slijtage van het A-C gewricht.

fig 1b: een röntgenfoto van een bovenaanzicht van slijtage van het A-C gewricht.

Een geringe distorsie kan dit bevorderen: bij een val op de schouder wordt het A-C gewricht fors belast ,waarbij kraakbeenschade kan ontstaan; vaker komt het voor zonder duidelijk trauma: dit gewricht wordt ook in het gewone dagelijkse leven ruim belast. Bij het heffen is er in dit kleine gewricht zowel een schuif als draai beweging, waardoor het kraakbeen zwaar wordt belast: dit leidt ertoe, dat bij de helft van de mensen van 60 jaar dit gewricht is versleten; gelukkig geeft dit slechts in een klein deel van de gevallen aanleiding tot klachten, welke vooral bestaan uit pijn bij het laatste deel van het heffen van de arm naar boven. De klachten worden vanzelf minder en zelden is behandeling nodig.
Slijtage van het sterno-claviculaire gewricht (tussen sleutelbeen en borstbeen) komt veel minder vaak voor (zie fig 2a en 2b).

fig 2a: zwelling van het linker gewricht tussen sleutelbeen en borstbeen.

fig 2b: een CT scan coupe van een S-C gewricht met slijtage: de cysten (kleine holten) en extra botvorming (osteofyten) zijn zichtbaar

Het gewricht kan gezwollen raken, waardoor soms bij patiënten het idee ontstaat, dat het sleutelbeen uit de kom is geschoten. De klachten hebben meestal een goedaardig beloop. Een operatieve behandeling geeft niet zulke resultaten als het verwijderen van het andere uiteinde van het sleutelbeen.

Slijtage van het glenohumerale gewricht (zie fig 3a en 3b) komt niet zovaak voor als bij de heup of de knie.

fig 3a: een röntgenfoto van een normaal glenohumeraal gewricht

fig 3b: een röntgenfoto van slijtage van dit gewricht: aan de onderkant van kop is duidelijk extra botvorming zichtbaar, een z.g. osteofyt, daarnaast is het gewricht sterk vernauwd.

Dit heeft onder andere te maken met het feit, dat het glenohumerale gewricht niet zo zwaar wordt belast als de heup of knie.
De slijtage kan optreden zonder duidelijke oorzaak, de z.g. primaire artrose.
Daarnaast treedt de artrose van dit gewricht op als eind gevolg van reumatoide arthritis, waarbij door de ontstekingen van het slijmvlies uiteindelijk het kraakbeen wordt verwoest.
Verder wordt artrose gezien na frakturen van het gewrichtsvlak (zie fig 4), na avasculaire necrose (afsterving van de schouderkop doordat de bloedvoorziening wordt onderbroken; zie fig 5a en 5b) en na vroegere operaties, b.v. wanneer het gewrichtskapsel vanwege instabiliteit te strak is vastgezet.

fig 4: een forse artrose na een vroeger operatief behandelde humeruskop fraktuur

fig 5: een voorbeeld van avasculaire necrose, waarbij op de röntgenfoto (a) en de MRI (b) te zien is dat de kop voor een deel is afgestorven en ook is ingezakt.

fig 5: een voorbeeld van avasculaire necrose, waarbij op de röntgenfoto (a) en de MRI (b) te zien is dat de kop voor een deel is afgestorven en ook is ingezakt.

Diagnostiek

De patient klaagt over pijn bij het bewegen van de schouder; langzamerhand wordt de funktie wat minder, maar dat valt niet altijd op, omdat het gewricht tussen schouderblad en borstkas (thoraco-scapulaire gewricht) deze funktie overneemt.
Veel mensen komen pas laat met deze klachten bij de arts, omdat het lang niet altijd veel hinder geeft vergeleken b.v met de heup of knie, waarbij elke stap pijnlijk kan zijn.
Bij het onderzoek valt op, dat het glenohumerale gewricht niet of nauwelijks beweegt: dit moet overigens niet worden verward met een frozen shoulder.
Rontgen onderzoek laat zien dat het gewricht is vernauwd, met botaangroei onderaan de kop en kom (z.g. osteofyten).

Behandeling

Slijtage van het acromioclaviculaire gewricht: Als de klachten hinderlijk worden is een injectie met een lokale verdoving en een corticosteroid vaak effektief. Als dit niet helpt kan een kleine operatie, waarbij een klein deel van het uiteinde van het sleutelbeen worden verwijderd, soelaas bieden. Deze ingreep kan ook arthroscopisch worden verricht. Deze operatie, open of arthroscopisch, leidt bijna altijd tot voldoende pijn vermindering (zie fig 6).

fig 6: een röntgenfoto van een A-C gewricht na de resectie van het buitenste (laterale) deel van de clavicula

De artrose van het glenohumerale gewricht reageert vaak goed op conservatieve behandeling: voorzichtige passieve en aktieve oefentherapie heeft zeker zin bij deze artrose.
Als dat niet helpt komt patient in aanmerking voor een operatie.
Vroeger werd het gewricht nog wel eens vastgezet (een z.g. artrodese). Deze operatie wordt echter voor deze indicatie (artrose) niet meer verricht.
Bij een patient met veel pijn en hinderlijke funktiebeperking wordt tegenwoordig een prothese geplaatst. Dit kunstgewricht bestaat uit een steel met een kopje , welke in de bovenarm wordt geplaatst en een plastic kommetje, dat in het schouderblad wordt ingebracht; dit is de z.g. totale prothese (zie fig 7a, 7b en 7c).

Fig. 7: een voorbeeld van een schouderprothese met steel en kop van metaal (a: humerus deel) alswel een kommetje (b: glenoid deel, van plastic), met daarnaast (c) een röntgenfoto van een geplaatste prothese.
 

Het is niet altijd mogelijk om een kommetje te plaatsen: we spreken dan van een halve of hemi prothese (zie fig 8).

fig 8: een voorbeeld van een gerichtsvervanging waarbij alleen het versleten deel van de kop wordt vervangen, een z.g. hemiprothese; de foto is direkt postoperatief genomen: de huidnietjes en de wonddrain zijn nog zichtbaar

Als beide delen van het gewricht, de kop en de kom zijn aangetast door de artrose, dan heeft het plaatsen van een totale prothese de voorkeur; als het kommetje niet is aangetast, bij b.v. de avasculaire necrose, of als er onvoldoende bot in het kommetje aanwezig is (bij zeer ernstige artrose kan een deel van het kommetje wegslijten), dan wordt een hemi prothese gebruikt. Sinds de introductie van meerdere typen schouder prothesen wordt deze totale prothese de standaard prothese genoemd.
Vereiste voor het plaatsen van deze standaard prothese is het voldoende funktioneren van de rotator cuff spieren rondom het gewricht. Als deze ernstig zijn aangetast, dan wordt een z.g. omgekeerde prothese (ook wel “reverse” prothese genoemd) gebruikt, d.w.z. er wordt een ronde kop in het kommetje geplaatst en een steel met een kommetje in de bovenarm (zie fig 9).

Fig. 9: een voorbeeld van een z.g.omgekeerde prothese en een röntgenfoto van de omgekeerde prothese bij een patient.

Deze prothese wordt gebruikt bij ernstige artrose met afwezige cuff (de cuff scheur arthropathie), bij revisies van een gefaalde standaard prothese en soms bij frakturen van de humeruskop, waarbij de 2 delen, waar de cuff pezen aanhechten, zijn afgebroken (de 4 fragment frakturen).

Sinds enkele jaren worden ook prothesen gebruikt, die alleen het oppervlakkige deel van de kop vervangen, de z.g. “surface replacement” prothesen (zie fig 10).

fig 10: een röntgenfoto van de surface replacement, waarbij een halve bol op de schouderkop wordt geplaatst

Het voordeel is dat er weinig bot wordt opgeofferd en latere vervanging naar een standaard prothese goed mogelijk is.

Voor frakturen zijn er tegenwoordig speciale prothesen, waarbij in het deel van de prothese vlak onder de kop minder metaal aanwezig is, waardoor er een grotere kans is, dat er bot ingroeit, zodat ook de 2 onderdelen waar de cuff spieren aanhechten, de tubercula, een grotere kans hebben aan te groeien.

Nabehandeling

Bij standaard prothesen met een intakte cuff is het nodig 1 van de cuff spieren los te maken om de prothese te plaatsen. Het is dan belangrijk om in de postoperatieve fase gedurende 6 weken de schouder niet aktief te bewegen, maar wel de schouder in een deel van het traject passief te bewegen, dwz een ander beweegt de schouder, de patient spant zelf de cuff spieren niet aan (zie fig 11a en 11b).

Fig. 11a

Fig. 11b

 Fig: 11a + 11b: een voorbeeld van de funktie van de schouders van een patiente bij wie beide schouders zijn vervangen: bij een intakte rotator cuff kan een bijna normale schouderfunktie worden bereikt.

Bij een omgekeerde prothese wordt de funktie bepaald door aktiviteit van de deltoideus spier; oefeningen kunnen veel sneller gestart worden, omdat er geen spieren worden losgemaakt bij het inbrengen van de prothese (zie fig 12a en 12b).

Fig. 12a

Fig. 12b

 Fig: 12a + 12b: de funktie van de schouder na een omgekeerde (“reverse”) prothese.